兇險型前置胎盤植入原位保留：如何判斷和產後處置

前置胎盤是指妊娠28周後胎盤附著於子宮下段，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口。由於前置胎盤附著於缺少肌纖維的子宮下段，如果有子宮體部手術史或合并子宮內膜損傷，可增加並發>的風險。Silver等研究發現，前置胎盤的患者中，有1次剖宮產史並發胎盤植入的風險為3%，2次為11%，3次為40%，4次為61%，5次為67%，即使既往沒有子宮手術史的前置胎盤也有1%～5%並發胎盤植入的風險。前置胎盤附著於剖宮產切口部位可並發穿透性胎盤植入，嚴重者累及膀胱，剖宮產術中甚至需要切除部分膀胱，常發生難以控制的嚴重出血及併發症，因此學者將這類前置胎盤稱之為>。

由於兇險型前置胎盤可在短時間內導致產科嚴重出血，手術難度大，剖宮產子宮切除幾率以及其他手術併發症包括膀胱、輸尿管損傷，輸尿管瘺或腸管損傷等明顯升高。同時由於大量反覆輸血造成的急性肺損傷、凝血功能異常等併發症顯著增加了孕產婦死亡率。目前即便是在醫療條件完善的歐美國家，兇險型前置胎盤導致的孕產婦死亡率也高達7%，其平均失血量在2000 ml以上，超過90%的患者需要輸血治療，40%的患者輸血量可達10單位以上。臨床研究支持充分的術前準備、避免急診手術、多學科參與救治是降低孕產婦死亡率及減少併發症的有效措施。Eller等的一項1996年至2008年有關兇險型前置胎盤前瞻性研究中對79例採用多學科參與的圍手術期管理模式與62例單一傳統產科管理模式對預後的影響進行了比較，結果顯示多學科參與的管理模式可以明顯減少輸血量，降低了術後因出血導致的再次手術風險和凝血功能異常以及泌尿系統損傷等併發症的出現，同時也減少了患者重症監護病房（intensive care unit, ICU）的入住時間，因此加強兇險型前置胎盤圍手術期管理，提高產科醫師的認知極為重要。兇險型前置胎盤圍手術期處理應從手術的整體來考慮，包括終止妊娠的時間、手術方案及麻醉方式的選擇、術中特殊情況的處理，手術後併發症的預防與處理等等，以確保手術的成功。

一終止妊娠的時機

對於兇險型前置胎盤終止妊娠的時間，目前認為應根據患者的病情及醫療條件制定個體化的治療方案。對於有條件行擇期剖宮產的患者，一般選擇在35～38周終止妊娠。英國皇家婦產科醫師協會（RCOG）發布的胎盤植入指南中對可疑胎盤植入的患者，建議可在36~37周之前擇期手術終止妊娠。終止妊娠時機的選擇應主要考慮胎肺發育成熟情況及孕婦產前出血的風險，部分觀點認為34周後胎肺發育成熟，可考慮終止妊娠，對於有反覆陰道流血或胎盤植入程度嚴重的患者應提早分娩。

由於胎盤的循環血量可達600～700ml/min，一旦出現產前大量出血，難以短時間完善術前準備，導致術中出血量增多，增加孕產婦及胎兒死亡的風險，因此避免急診手術是擇期手術終止妊娠的目的之一。但對於每個住院待產的患者，除了應制定詳盡的擇期手術計劃，同時也需有應對急診手術的備用預案，最大程度減少因術前準備不足導致的死亡率及併發症發病率。

二術前準備

1. 血源的準備與輸血預案：

術前糾正貧血，建議將血紅蛋白提升至100g/L以上，提高患者對術中出血的耐受性。對於危及生命的產科出血來說，患者必然需要接受大量輸血，但研究提示，大量輸血會抑制機體免疫功能，與輸血相關的併發症增加，感染和多器官功能衰竭的發生率高，不能有效降低出血患者的死亡率。近年來，依據美國兩次海外戰爭中對重症創傷患者的成功救治經驗提出了大量輸血的方案（massive transfusion protocol，MTP）。

MTP是指制定規範化的流程來指導輸血及相關的治療，其目的是提高輸注效率、早期糾正創傷性凝血病，減少血液製品輸注量以減少輸血併發症，降低創傷出血患者的死亡率。兇險型前置胎盤導致的產科出血表現為致命性血管損傷，越來越多的產科治療中心認為對產前高度懷疑兇險型前置胎盤的患者應備有MTP預案。加州產婦優質醫護服務協作組（CMQCC）在產科輸血的指南中提出，如預計面臨有危及生命的大出血，可依據條件預先提供大量輸血方案，並建議提供「產科輸血包」，包括所有可能需要的輸血成分，如紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉澱及血小板。現行MTP預先案是醫療機構根據自身條件單獨制定，通常血庫每輪提供的血液製品組合有以下幾種：6單位紅細胞+4單位新鮮冰凍血漿（fresh frozen plasma, FFP）、5單位紅細胞+2單位FFP、10單位紅細胞+10單位FFP、10單位紅細胞+8單位FFP。在兩輪之間根據具體情況補充血小板和（或）冷沉澱。每完成一輪輸送組合，血庫都要聯繫醫生是否準備下一輪組合，也有研究建議產科輸血包應包括6單位紅細胞+6單位FFP+6單位血小板+10單位冷沉澱。

RCOG發布的胎盤植入臨床實踐指南中認為，對於高度懷疑兇險型前置胎盤的剖宮產，術前應備足血源，分娩醫院的血庫應具備在術中快速提供至少6個單位以上的紅細胞懸液及600 ml冰凍血漿能力，強調復甦醫師與血庫之間應保持良好溝通和聯繫，保證及時提供後續所需血製品，包括冷沉澱及血小板等凝血物質。

2. 手術方案制定：

術前應充分估計手術難度，充分告知手術相關風險及可能採取的措施，根據患者生育要求等個體情況提早制定手術方案。對胎盤植入處理經驗豐富的醫院可制定術前評估詳表，以便管理術前準備及評估。英國國家患者安全機構（NPSA）聯合RCOG及英國皇家助產士學院制定了胎盤植入患者的術前準備內容，包括術前與擔任術者的產科醫師及麻醉醫師的諮詢與溝通；充足的血源及血製品；術前準備有相關學科參與，包括麻醉科、輸血科、泌尿外科、介入科、婦科腫瘤、普外科及新生兒科等；應與患者討論術中給予的處理措施（如術前膀胱鏡檢查+輸尿管支架放置、子宮切除、膀胱部分切除、原位保留胎盤、術前球囊放置介入治療措施等）以及各種風險（包括生殖泌尿系統損傷，術後併發症甚至死亡的風險）並獲得患者同意；提前安排術後復甦的ICU監護病床。

三麻醉方式與血液保護

硬膜外麻醉、腰麻、硬膜外聯合腰麻醉以及全麻聯合或者不聯合區域麻醉均可應用於兇險型前置胎盤的剖宮產手術，應用何種麻醉應由麻醉醫師根據患者情況選擇使用，現有的臨床研究難以提供何種麻醉更為安全的證據。

此外麻醉中使用自體血回收技術、低壓復甦及恆溫復甦均是術中血液保護措施。麻醉過程中應加強保暖，糾正酸中毒，及早使用凝血物質避免出現低體溫、酸中毒和凝血病即「致死性三聯征」而加重出血。自體血液回收採用白細胞濾過裝置最大限度地洗脫羊水、濾過胎盤碎片或胎脂，減少羊水栓塞的發生。目前已有超過400例的產科自體血液回收報道證實了其安全性，在產科大出血時可以考慮使用。自體血液回收在前置胎盤或胎盤植入的出血已有成功應用病例，產科麻醉學會（Obsteric Anaesthetists』 Association, OAA）及RCOG均予以支持，建議如預計出血量超過1500 ml，具備自體血液回收條件，可使用自體血液回收。

四手術治療

對於胎盤植入的手術治療無理想的治療方案，手術治療應遵循個體化原則，最大程度的減少出血，採用快速有效的止血方式。儘管報道的止血術式較多，但Palacios-Jaraquemada根據手術目的將手術分類歸納入下列情況：（1）子宮切除；（2）)原位保留胎盤；（3）去除植入組織及胎盤後恢復子宮解剖結構。

1. 子宮切除術：

子宮切除是治療胎盤植入傳統及最常見的方式，對於無生育要求並計劃行剖宮產術中子宮切除的患者，可有效減少術中出血量。由於胎盤植入可造成組織分離困難並伴有大量出血，又由於術中血流動力學不穩定，易出現大量出血，往往需要將子宮切除，因此要求手術者技術嫻熟，動作迅速，並需要多學科參與的手術團隊，在術中及時處理胎盤異常侵入其他器官組織分離造成的出血，減少手術損傷。多數情況下植入的胎盤附著於子宮下段，建議行子宮全切除術，避免殘端再次出血。現有臨床研究提示，主動剝離胎盤可明顯增加出血量，胎兒娩出後胎盤無剝離徵象，建議將胎盤原位保留，臍帶近胎盤面結紮後，快速縫合子宮後行子宮切除術，可顯著降低患者死亡率及併發症；如術中缺乏血源或者沒有相應的救治團隊，無法實施子宮切除，也可考慮將胎盤原位保留。原位保留胎盤組織可避免出現難以控制的出血，充分準備後再行子宮切除術,因為嘗試剝離胎盤，幾乎100%需要行子宮切除止血。由於分娩後盆腔的異生的血管壁塌陷，子宮前壁與膀胱間隙出現輕度的水腫，宮腔壓力降低，降低了手術難度，減少了出血量。

膀胱是胎盤植入最易受累的器官，胎盤附著於子宮前壁下段合并子宮瘢痕是最重要的誘發因素。植入的胎盤最常累及膀胱三角區，甚至可穿透至黏膜層，異常血管生成並與子宮下行支及陰道動脈形成豐富血管網，打開子宮膀胱腹膜困難，甚至需要切除部分膀胱，手術常發生難以控制的嚴重出血及併發症，對高度懷疑胎盤植入並累及膀胱者，術前可行膀胱鏡檢查，放置輸尿管支架，減少泌尿系統損傷，如術中出血難以控制，考慮大塊紗布壓迫止血，後續手術治療或選擇性動脈栓塞術以減少出血。為減少因分離子宮-膀胱腹膜導致的難以控制的出血，有研究提出行經子宮後路子宮切除術，其方法為先切斷結紮雙側骶骨韌帶，從子宮後壁順子宮下段分開子宮漿膜層至子宮下段前壁，到達分離下段子宮-膀胱腹膜反折處，可以清楚識別膀胱腹膜反折粘連處，用拇指、食指翻轉下推子宮-膀胱腹膜反折，達到分離子宮-膀胱腹膜反折目的，充分暴露子宮下段可順利實施全子宮切除。

2. 保留子宮的手術治療：

儘管子宮切除可以有效控制胎盤植入出血，但理想的治療方案應達到清除異常胎盤組織，恢復子宮正常的解剖結構，最大程度保留生育功能。完全性的保守治療包括胎兒娩出後，完全的清除胎盤組織，切除受累組織，分兩層縫合子宮前壁恢復子宮形態；對子宮創面出血可採用聯合其他壓迫性止血方法，包括宮腔填塞、球囊壓迫、局部縫扎、B-Lynch縫合或者是宮體部垂直的加壓縫合等；針對子宮下段及宮頸部位出血還可採用將宮頸內翻縫合，壓迫植入創面止血或下段環形縫扎，同時結紮子宮及雙側髂內動脈結紮術也有助於減少創面出血。這種手術方式只適用於非穿透性的胎盤植入，胎盤基本完整自然剝離的患者，對於植入已累及膀胱，需要分離子宮-膀胱腹膜反折並清除植入組織的患者，由於手術操作複雜，出血量多，手術時間長，因而不適用此手術方式。

3. 原位保留胎盤保守治療：

胎兒娩出後胎盤無剝離徵象，或者胎盤不能完全剝離，殘留胎盤剝離困難，均不建議嘗試剝離胎盤，如果患者有強烈的再生育的要求，且血流動力學穩定，無凝血功能異常，而殘留的胎盤可通過後續的治療在數周至數月內吸收變小，甚至自行娩出而無明顯的出血，如此可將胎盤留置於宮腔，快速縫合子宮，關腹後根據情況選擇再次開腹切除子宮或保守治療。

對於將植入的胎盤滯留於宮腔的患者，應充分告知能會可出現感染、膿毒血症、再次出血及彌散性血管內凝血（disseminated inravascular coagulation, DIC）等，並有再次手術的風險。建議術後應立即給予預防性抗感染治療，嚴密觀察感染相關體征及實驗室檢查指標，及時發現膿毒血症早期表現及亞臨床的DIC。一旦發生難以控制感染或者嚴重的出血，切除子宮是最佳的治療方案。Timmermans等分析了1985—2006年接受原位保留胎盤保守治療60例相關文獻報道，術後主要的風險為出血（35%）、感染（18%）及DIC（7%），其中12例患者保守治療失敗需要行子宮切除術。術後的子宮動脈栓塞術和（或）甲氨碟呤治療並不能有效提供保守治療成功率。術後應動態監測人絨毛膜促性腺素水平，超聲監測殘留胎盤的形態及大小。

五介入治療

動脈栓塞術已在臨床應用於胎盤植入的治療，根據使用的時間分為術前、術中及術後。對高度懷疑胎盤植入的患者，術前預先在髂內動脈放置球囊管, 胎兒娩出後，擴張球囊可減少術中短時間內大量出血，為保留子宮創造條件[39-40]]。但對於這種預先去血管化的治療效果，有研究提出相反結論，認為50%的患者實際並不需要預先放置球囊，放置球囊並不能降低子宮切除率，減少出血量，並可能出現動脈破裂等風險，因此目前尚無法予以肯定並推薦使用。

在胎盤植入術中為控制出血，根據情況選擇阻斷適宜的血管，保持血流動力學穩定，為治療贏取時間。行髂內動脈結紮術後被結紮的髂內動脈遠端的末梢動脈平均動脈壓下降24%，血流減少48%，有效率僅為42%，術中行介入栓塞術，選擇性栓塞出血動脈，從而有效地控制和減輕出血，避免子宮切除。但術中實施介入治療要求手術時配備相關的儀器，患者血流動力學穩定、凝血功能正常，因此為實際操作帶來困難。

目前對術後出血的治療，特別是出現血流動力學不穩定的患者，ACOG不推薦子宮動脈栓塞為首選治療，術後出現難以控制的大量出血建議立即手術治療，而非栓塞介入治療。對於原位保留植入胎盤的患者，術後預防性的子宮動脈栓塞能否有效避免再次出血，其效果目前尚不確切，有研究顯示26例保留胎盤的患者術後未接受任何治療，4例患者需要切除子宮，12例接受動脈介入栓塞治療，3例患者需要行子宮切除，但對於術後擬行清宮術的患者，術前可考慮行介入栓塞治療，以防術中出血增多。

伴隨著我國剖宮產率的持續升高，兇險型前置胎盤發生率也必然增加。如何有效地對兇險型前置胎盤實施圍手術期管理，提高手術成功率，降低死亡率，減少併發症，是圍產醫學近期面臨的嚴重考驗。

（內容來源：《中華產科急救電子雜誌》，僅作分享，若有侵權請聯繫，我們必處理，非常感謝！）

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