還有3個月出生 胎兒心臟挨了一「針」
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還有3個月出生 胎兒心臟挨了一「針」
南都自媒體平台2016-10-14
胎兒的媽媽——39歲的謝女士是一名高校教師。
9月22日，一個孕期28周，距離預產期還有3個月的寶寶，在廣東省人民醫院成功接受肺動脈介入手術。他或她也成為國內完成先心手術治療的最年輕患者。「雖然介入手術避免了孕婦開腹，胎兒開胸的風險，但此時已27孕周的胎兒心臟只有杏仁大。穿刺針在超聲引導下要經孕婦的腹壁、子宮壁、羊膜腔、胎兒胸壁等多層組織和結構，準確穿刺到胎兒右心室難度非常大。」心外科專家、廣東省人民醫院院長庄建表示，類似操作力求精準的將1毫米粗細的介入管道，透過媽媽的肚皮、羊水後扎進小傢伙的心臟里，植入擴張肺動脈的球囊，「術者稍不留意或胎兒的輕微胎動都會穿破心臟，導致心包填塞，危及胎兒生命。」
產檢發現寶寶嚴重先心
39歲的謝女士是一位高校教師，已經有一個2歲多的兒子。去年底，廣東省正式落地全面二孩政策。謝女士心動了，希望給兒子再添一位「小夥伴」，但體檢結果中的「輸卵管堵塞」使她幾乎絕望。今年3月，當試孕紙顯示的兩道杠(懷孕)出現在面前時，謝女士簡直不敢相信。
但21周產檢的超聲檢查結果，讓謝女士一家大驚失色。醫生告訴她，超聲顯示，腹中胎兒右心室發育不良、三尖瓣發育不良，肺動脈嚴重狹窄(近閉鎖)。如果妊娠繼續下去，心臟的兩個心室將發育變成一個心室的風險，即使產後手術也可能達不到完全治癒的效果，對孩子今後的成長和生活都將有很大的影響。有醫生建議她放棄這個寶寶。但謝女士覺得，當初在幾乎不可能的情況下懷上了他(她)，不能夠輕易放棄！在醫生的建議下，她到廣東省人民醫院的心血管病研究所診治。
廣州團隊決定隔著肚皮穿刺
經與心外科、產科專家會診，確診胎兒具有宮內介入治療指征，省醫心研所心臟母胎醫學科主任潘微，提出進行心臟介入治療的方案：不採取孕婦開腹、胎兒開胸的外科手術模式，直接對孕婦腹內胎兒進行心臟介入治療。通過介進球囊擴張重度狹窄的肺動脈瓣，恢復右心室前向性血流，促進不發育的右心室繼續發育，從而達到出生後的雙心室循環。
為了探討手術的最安全方式，廣東省人民醫院心臟母胎醫學科，通過電子郵件多次與已有豐富臨床經驗的奧地利專家進行術前討論。經過中奧專家的商量，為儘早挽救胎兒發育不良的右心室，決定胎兒28孕周時進行手術，並在術中對孕婦全身麻醉，保證胎兒在子宮內完全沒有胎動的情況下進行介入治療。為爭取手術的最理想效果，奧地利專家決定飛到廣州，與省醫專家們一起完成國內首例胎兒心臟介入治療。
揭秘
首次介入 寶寶心動過緩
二次介入1個小時等翻身
即便有了奧地利專家的援手，術前的準備工作也是謹慎細緻的。庄建等手術團隊詳盡分析了胎兒心臟介入的適應症、併發症，擬定了各種風險處理預案，並根據介入治療所需的設備和耗材準備物品，大到超聲機，小到一個穿刺針，都細緻地準備著。
最關鍵一步時 胎兒心率驟降
9月21日早上，所有參與手術的專家聚集在手術間，由院長庄建親自指揮整個胎兒心臟介入過程。在超聲評估了胎兒體位無誤後，兩位國外專家及兩位省醫心兒科專家攜手上台，手術開始了。
因為介入手術全程都是通過超聲影像進行定位與操作，為更好觀察顯示器，除必要的光源之外關閉了手術室其他燈光。在幽暗的燈光下，專家們用眼睛和雙手，探求著孩子新生的方向。由於胎兒的肋間隙非常窄，穿刺針多次被肋骨所阻擋，不能穿刺到心臟。經過調整超聲探頭的位置和進針的角度，穿刺針終於成功進入胎兒右心室，穿過狹窄的肺動脈瓣。
當進入到最關鍵一步準備放進球囊進行擴張時，意想不到的事情發生了：胎兒心率突然明顯減慢，收縮幅度減弱。手術室氣氛頓時緊張起來，萬一胎兒心率持續下降不能恢復，將胎死腹中！不少人額頭上滲出了細細的汗珠。手術團隊馬上停止胎兒心臟介入治療，對胎兒的心跳進行了必要的藥物干預，使胎兒心跳得到恢復，大家鬆了口氣。胎兒心率恢復後，用超聲再次評估胎兒狀況良好。經過討論，認為胎兒心臟比較脆弱，短時間再次干預的風險極高，如果再次手術，需於24小時後進行。
再次手術 穿刺針十分順利
9月22日早上手術前，再次複查超聲，「結果那天寶寶有些調皮，竟然背對著大家。沒辦法，我只有按照醫生的指示，趴了一個多小時，好累！還好孩子最後合作，體位轉過來了。」手術再次進行。有了之前的經驗，這次穿刺針十分順利，準確地穿刺到胎兒的右心室，球囊導管穿過近閉鎖的肺動脈瓣，開放了肺動脈瓣膜，反覆擴張2次。在超聲檢測儀可清晰看到，「生命之血」成功流向肺動脈。
術後第4天，謝女士恢復良好，複查胎兒心臟超聲，肺動脈瓣前向性血流存在，可以出院回家。預產期前，謝女士將配合省醫專家繼續觀察胎兒的生長發育和胎兒右心室的發育狀況。3個月後，她將迎來這個新(心)生的孩子。「類似的胎兒階段心內介入手術，在國外的同行曾為孕齡22周的寶寶成功操作過」，心外科專家、廣東省心研所副所長張智偉表示，但胎兒先心治療並非越早越好，要結合治療的最佳窗口期，母親、胎兒狀態等諸多因素。
算賬
這次治療患者支付約3萬元
聘請外籍專家過來手術的勞務費，路費超過40萬。但這種明顯業務交流性質的費用，全部由省醫團隊來支付。「關鍵是和國外專家的交流，我們學會了這種技術，將來可以用在更多胎兒期先心孩子的治療。」至於患者本人的支付費用，全部按照目前國家、省物價部門核定項目的收費標準來收費。過程很順利，全部的診療費、檢查費加起來大約3萬左右。
相關
胎兒手術後再置入母體？
省醫團隊已開展動物實驗
除了日漸成熟的產前介入，省醫心外科主任周成斌還在嘗試針對複雜先心的小胎兒進行胎兒體外循環手術的相關研究。「國際上開展同類研究的就5家左右，但目前相關的動物試驗還在開展」，庄建透露，類似的體外循環手術，最大的難點在於孩子從母體內取出後，運用體外循環機為胎兒提供血氧，待手術完成後重新將胎兒塞進母體宮腔內，讓其足月之後分娩出世。
所有的手術操作都沒有問題，但最大的問題是體外循環機對胎盤將造成巨大的影響。「在用羊進行實驗後發現，我們已經能夠讓個別羊BB手術後存活至娩出，但存活率太低，沒有指導應用於人體手術的意義。」庄建表示，為解決這類更複雜的胎兒手術的相關問題，醫學界已經開發出了人造羊水這類營養液物質。相關的人工胎盤技術也在進一步研究。一旦投入臨床使用，部分複雜的單心室結構先心病胎兒都可以通過這一手術方式得到治療。
出品：南方都市報科學新聞工作室
主持：陳養凱 采寫：南都記者王道斌
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