治療皮膚病的幾個好方
中醫書友會第1121期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：這裡介紹的方子，很多書里都沒說能治皮膚病，但筆者在皮科臨床中卻運用得心應手。學方子要學思路。（編輯/瓦力）
從方劑淺談皮膚病的治療思路
作者/ 高格非 整理/譚強
各位老師、各位同仁，大家好！非常榮幸，跟大家一起探討皮膚病治療的一些思路。在開始之前，我先講一個病案。
麻桂各半湯
一個小女孩連續三天臉上過敏，一塊一塊的發紅髮癢，西醫給開了開瑞坦，吃了就退，到了傍晚就會發起來，最後醫生又給開了激素的吊針。家長沒敢用，就發來舌像和圖片。
我看了這個舌像說用桂麻各半湯，先吃三天。女孩吃了一天後皮疹就全發起來了，這個時候有人提出異議，說那個舌象用麻桂各半湯是方向性的錯誤，要用連翹湯或者升降散。
我當時在門診，就沒有立刻回答。門診結束了，我才讓繼續吃，發出來是好事，急性蕁麻疹就是要發出來。發出來後這個病人癢減輕了，舌像也有變化了。
這個舌像，有同道講我犯了方向性的錯誤也有道理。如果她是個溫病，你用麻桂各半湯，肯定就是一個方向性的錯誤了。
因為《溫熱經緯》里，王孟英就已經講過，「有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對曰：病名陰陽交，交者死，不治。」葉天士對這句話有解釋：交者陰液之外泄，陽邪內陷，交就是錯亂的意思所以這位同道提出方向性錯誤很有道理，我們做醫生的要引以為戒。
《傷寒論》的23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗，更下，更吐也，面色反有熱者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。
怎麼解釋呢？夫不得汗出，輒非桂枝所能解，亦非麻黃所能發，並兩方為一方也，桂枝所以為汗液之利，麻黃所以為發散之用，這樣解釋麻桂各半湯。
還有52條：「脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。」52條很有意思，脈浮而數，為什麼還用麻黃湯呢，我們不是講數是熱嗎？數者為熱、數者虛，熱不能用麻黃湯，虛也不能用麻黃湯，為什麼張仲景脈浮而數，可發汗，宜麻黃湯？
我認為《傷寒論》都是通過脈象闡述一定的病機，脈象說明疾病發展變化的。通過這條推斷，浮而數是個機，由寒化熱的一個機，所以宜麻黃湯，沒有說必須用麻黃湯，就是可以用辛溫發汗的方法，再看看舌像，她是一個寒郁化火的表現，儘管這個舌很紅還起刺，但是仍然可以用麻桂各半湯。
她有舌紅起刺，不是這次發病造成的，現在小孩高粱厚味、大魚大肉、糖果巧克力等吃得太多，裡邊有鬱熱，跟這次發病沒有關係，所以可以辛溫發汗。
52條條文不是張仲景創造的，也是在前人的經驗基礎上總結髮展的，我認為這條條文源於《內經》。《素問?水熱穴論篇》說：「黃帝曰：人傷於寒而傳為熱，何也？岐伯曰：夫寒盛，則生熱也。」已經提到了由寒可以化熱，所以張仲景的條文裡面講的「脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。」這就告訴你，這個疾病由寒轉熱的過程中，他的津液沒有傷。這個舌象看它反光的還是有水分的，可以用麻黃湯。所以這是張仲景對《黃帝內經》這一條的創造性發揮。
王海藏對這一條有解釋，而且解得的非常到位。他講：「寒氣外凝，內郁於里，腠理堅緻，玄府閉封，則氣不宣通，濕氣內結，中外相搏，寒盛熱生，故人傷於寒轉而為熱也，汗之而愈，則外凝內郁之理可知。斯乃新病數日者也。今風寒之客於人也，使人毫毛筆直，皮膚閉而為熱，當是之時可汗而發。」所以，由寒化熱是可以用辛溫發汗的。
這個病人後來三服藥吃完，病癒。
所以說，我們現在很多同道認為《傷寒論》跟《黃帝內經》沒有關係，是源於《湯液經法》，我認為值得商榷。張仲景只是因為他學得很好，他沒有用《內經》的原文來寫自己的東西。當然，他也有變化，但是他的精神跟《內經》是有千絲萬縷聯繫的。所以我們不僅要學《傷寒論》，《內經》也要看的。
柴胡桂枝湯
我用柴胡桂枝湯用得很多，是受了陳瑞春老的影響，他喜歡用這個方子治療很多皮膚病。這個方子在《傷寒論》第146條：「傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」原文沒有講可以治皮膚病，但它為什麼可以治皮膚病呢？
《古方選注》裡面講：「嘔而支結，少陽之病已甚，而以柴胡冠以桂枝之上，即可開少陽微結，不必另用開結之方；佐以桂枝，即可解太陽未盡之邪；仍用人蔘、白芍、甘草，以安營氣，即為輕劑開結之法。」這裡講得很清楚，柴胡桂枝湯是以太陽、少陽為主的，是從太陽到少陽。
我們知道，很多皮膚病都是由於表不解，由表入里了，病在半表半里，所以這個方子是非常合適的。它可以調節表裡，調節寒熱，也調和氣血，調和脾胃。
《絳雪園古方選注》里也對這個方子進行了闡述，王子接說：「桂枝湯重於解肌，柴胡湯重於和里，仲景用此二方最多，可為表裡權衡，隨機應用，無往不宜。」評價是非常之高的，並進一步解釋：「即如支節煩痛，太陽之邪雖輕未盡，說明還是有太陽表邪的；嘔而支結……」陳瑞春老師用這個方子治療蕁麻疹的時候，喜歡加上秦艽、路路通，有時也會合上四物湯；對於慢性蕁麻疹，有時候能取得非常好的效果。我經過臨床驗證用這個方子有效。
當歸飲子
這個方子源於《嚴氏濟生方》：「治心血凝滯，內蘊風熱，發見皮膚，遍身瘡疥，或腫或癢，或濃水浸淫，或發赤疹。」藥物組成：當歸、白芍、川芎、生地、荊芥穗、防風、白蒺藜、何首烏、黃芪、甘草、生薑。
這個方子里有血葯，有風葯，病機就是血虛生風，氣血不足，因為有黃芪、甘草。我認為這個方子組方原則是根據病機十九條：「諸痛癢瘡，皆屬於心。」肺主氣屬衛，心主血屬營。故調和氣血，可以治療很多病，包括蕁麻疹、濕疹。這個方子入血分為主，用的時候會把黃芪拿掉，使他入血分的力量更足些，不要過分往氣分走了。
此方與柴胡桂枝湯是有鑒別的。柴胡桂枝湯偏於溫，入氣分為主，兼顧血分，而這個方子稍微偏於涼，入血分為主，兼顧氣分。在有些時候，這兩個方子是通用的，我經常用這兩個方子治療蕁麻疹、慢性皮膚瘙癢。另外柴胡桂枝湯病機要更複雜點，當歸飲子要相對單純些。
丹參銀翹飲
再講一個入血分的方子，就是朱進忠先生創的丹參銀翹飲。藥物組成是四物湯加味：當歸、川芎、生地、白芍、丹參、金銀花、連翹和薄荷。朱進忠先生用於老年性皮膚瘙癢、蕁麻疹、濕疹。
這個方子跟當歸飲子怎麼鑒別？這個方子也有血分葯，治風先治血，血行風自滅。它的特點是沒有過用氣分葯，只有薄荷；沒有用荊芥、防風來祛風，用了銀花、連翹、丹參來涼血養血。沒有過用氣分葯是因為，過用氣分葯會使血中燥熱更甚而生風。所以這個方子的特點是當歸飲子的一個變化。
它跟當歸飲子怎麼鑒別呢？相同點都入營分血分，當歸飲子偏於溫，而這個丹參銀翹飲偏於涼。所以如果這個病人有熱象或者熱象很明顯，就不大適合用當歸飲子了，這個時候就可以考慮用丹參銀翹飲來養血活血涼血祛風。
昇陽益胃湯
這個方源於《內外傷辨惑論》，是一個治肺之脾胃虛的方子，治療很多皮膚病有非常好的效果。從原文來看：「脾胃虛則怠惰嗜卧，四肢不收，時值秋燥令行，濕熱少退，體重節痛，口乾舌干，飲食無味，大便不調，小便頻數，不欲食，食不消；兼見肺病，洒淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不升故也。當昇陽益氣，名之曰昇陽益胃湯。」
藥物組成：黃芪、半夏、人蔘、甘草、防風、白芍、羌活、獨活、橘皮、茯苓、澤瀉、柴胡、白朮、黃連。這個方子為什麼可以治療很多皮膚病呢？這個方子為什麼治療很多皮膚病呢，因為很多皮膚病都是外感表證引起的。初期治不得當，或用苦寒藥物過早，是表邪郁滯了。
外感六淫，不能從表而解，入里傷脾生濕，濕郁化熱，濕熱互郁於脾土當中，這個就類似於李東垣講的一個「元氣」與「陰火」的發病機理了。李東垣所謂的「元氣」與「陰火」的發病機理主要指氣虛生濕與相火互郁於脾土之中，以致清氣不升，濁陰不降。這個「元氣」就包括了少陽生髮之氣，諸陽上升之氣等等。這個就像我前面講的麻黃各半湯一樣，如果你用寒涼藥物來治療可能形成一個誤治。就很可能出現昇陽益胃湯證。
就像之前講的麻黃桂枝各半湯證一樣，如果用寒涼的葯，就會出現誤治，就很可能出現昇陽益胃湯證。因為我們講，當汗不汗則為失表，邪入里就傷脾胃陽氣了。《醫方集解》里對這個方子有解釋：「六君子助陽益胃，補脾胃之上藥也。加黃芪益肺而固衛，芍藥以斂陰而調榮，羌活、獨活、防風、柴胡以除濕痛而升清陽，茯苓、澤瀉以瀉濕熱而降濁陰，少佐黃連以退陰火。使氣足陽升，則正旺而邪服矣。」所以這個方子是補中有散，發中有收。
病例：患者是我太太，我太太得了慢性濕疹，久治不愈，那時我父親和我在中醫學院跟診的老師都看過，看了很久沒有用。2005年在上海遍訪名醫也沒有用。後來找到了江西看皮膚科很出名的老師，用的是過敏煎合白虎湯合黃連解毒湯加了很多的苦寒葯，比如蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、蛇蛻、蟬蛻。吃下去有用，非常有用，服藥後臉上濕疹就不再長或者慢慢消退，癢也在減輕。但有一個很嚴重的問題，就是她吃出胃病了。
後來我太太胃很不舒服，一吃這個葯就胃痛，飯也吃不下。不吃這個葯，濕疹就冒出來。我沒辦法，只能自己想辦法，書上有蒲輔周老先生用昇陽益胃湯治療慢性濕疹的案例，朱進忠先生用昇陽益胃湯治療慢性濕疹的案例，所以我就抱著試試看的態度一用，效果很好。
她的胃吃了這個葯就會舒服，臉上的濕疹也不怎麼長。治了兩個月，基本上不怎麼發了，以前一熬夜、一吃海鮮就會發。所以後來我對昇陽益胃湯就情有獨鍾了，用來治療很多病。
它的特點是治肺之脾胃病，標在肺，根本在於脾胃，是脾虛濕郁化火的癥狀。
臨床有時候治病是很難很難的，我們看這個病人（有特指嗎?還是有照片）臉上冒痘痘、長濕疹，舌頭伸出來，淡的、水滑滑的，你說怎麼治啊？有時候用辛溫的葯會擔心，擔心痘痘會冒、濕疹會發。
其實不是這樣的，治病要講標本。王好古講得很好：「夫治病者，當知標本。以病論之，先受病為本，後傳病為標。先治其標，後治其本，則邪氣滋甚，其病益蓄。若先治其本，後治其標，雖病有十數證皆去矣。經雲本而標之，先治其本，後治其標也。」
不光治皮膚病，治內科病也一定要把握好這個標準。當然，如果擔心服藥會發，我們可以用一些外用的葯，而且痤瘡、蕁麻疹、濕疹，就算髮也是暫時的，發一段時間後慢慢地就會退下來，就好了，這才是治本。
除風濕羌活湯
這個方子在李東垣的書里有兩個出處，一個是來源於《內外傷辨惑論》，另外一個是《脾胃論》。我用的是《脾胃論》里的除風濕羌活湯，我非常喜歡這個方子。
藥物組成：羌活、防風、蒼朮、黃芪、升麻、炙甘草、獨活、柴胡、川芎、黃柏、橘皮、藁本、澤瀉、豬苓、茯苓、黃連十六味葯。這在原文是治痿證的方子，不是治皮膚病的方子。
原文：「夫痿者，濕熱乘腎肝也，當急去之，若濕氣勝，風證不退，眩暈麻木不已，除風濕羌活湯主之。」他治的是風濕、是痿證，那我為什麼會拿來治皮膚病呢？
把這個方子拆了一下：拆成補中益氣湯去掉党參，川芎易當歸，蒼朮易白朮，拿掉了補藥（党參）、益氣的葯，合了五苓散，把桂枝拿掉，同時他加了羌活、獨活、防風、藁本，還有黃連和黃柏。所以我們這樣一分析就知道這個方子是怎麼想的了。我認為這是治療風寒濕熱兼夾的一個好方子。
這個方子是和昇陽益胃湯一起講的。李東垣是先講除風濕羌活湯，然後再講昇陽益胃湯的，所以這兩個方子是有鑒別的。鑒別點在哪裡？
第一，這個方子里黃芪的用量很少，只用了一錢，而昇陽益胃湯里黃芪的用量是最多的，所以這個方子不是以補為主，它以散為主，以利為主，它是入上中下三焦的方子，它能夠昇陽祛濕，也有利濕的作用。第二，昇陽益胃湯是以補藥為主，以補脾胃為主，入氣分，入上中焦為主。祛風濕羌活湯呢是以散為主，散中有補，它是以發散的葯，祛濕的葯為主，同時還有清熱的葯，昇陽益胃湯是補中有散，這就是兩者的區別，不可代替使用。除風濕羌活湯可以用於治療風寒濕熱兼夾的急性濕疹，慢性濕疹也可以用。
李東垣的很多方子都很好，雖然藥味多但不雜。他的方子也是通過經方來加減變化而成的，比如補中益氣湯就是從四逆散變化而來的，這個方子也可以看作是四逆散變化的一個方子，應用還是非常廣泛的。
陳瑞春老對李東垣的方子就有評價，他說：「東垣的葯啊，雖然很多，但量很小，繁雜之中予以嚴謹。仲景的方子呢，是很嚴格的，嚴而不死，藥量是大的。東垣的方子是多而不雜，仲景的方子藥味少，藥量大，嚴密之中又有變化。」
因為現在經方很火，很多朋友就習慣用經方不用時方了，有很多很好的時方，如果不用的話真是蠻可惜的。治療皮膚病，我覺得有時候要從治療痿證、治療風濕的名方中去拓展應用。為什麼呢？治療痿證的方子可以用來治療皮膚病。因為病機有時候是相同的。痹症、痿證啊，就是風寒濕熱、痰、瘀等夾雜，皮膚病也是，難治就是因為多種邪氣夾雜在一起，很難區分。
當歸拈痛湯
有人認為這是李東垣所創，其實這是他師父張元素的方。因為在《醫學啟源?五行制方生克法》里就有這個方子。張元素這個人很了不起，首先他是易水學派開創性的代表人物，也是中國醫學史上為數不多的懂得表證的醫家之一，這是姚梅齡老師的觀點，我比較贊同。
這個方子很好地體現了張元素的學術思想。這個方子也是一個治療腳氣、治療痹症的方子，《脾胃論》里是這樣講的：「治濕熱為病，肩背沉重，肢節疼痛，胸膈不利，用當歸拈痛湯。」
藥物組成：白朮、人蔘、苦參、升麻、葛根、蒼朮、防風、知母、澤瀉、黃芩、豬苓、當歸、炙甘草、茵陳、茯苓、羌活。這是一個入太陽、陽明的方子。仔細分析藥物，他是發散風濕與清利濕熱相配，特點是入血分。
那麼，入血分的方子為什麼能治療皮膚病呢？其實古人用這個方子治療皮膚病就已經用得很好了。《玉機微義》里講到：「此方東垣本為治腳氣濕熱之劑，後人用治諸瘡甚驗。」當歸拈痛湯也可以看成是從仲景的方子來的，哪個呢？我認為是當歸貝母苦參丸變化來的。同樣能入血分，清血分濕熱。當歸入血分，苦參清血分濕熱，這兩個葯是最要緊的，加上太陽的葯，這是他的特點，發散風濕又能清利濕熱。
幾個方子的鑒別
把這個方子與李東垣另外幾個方子進行鑒別。因為我們用方子就像用兵器一樣，你要知道每個兵器都有什麼特點。它與昇陽益胃湯、除風濕羌活湯還有補脾胃瀉陰火昇陽湯怎麼鑒別？這個很重要。我們前面有一個老師講了補脾胃瀉陰火昇陽湯，講的非常好，所以我們要鑒別。這都是東垣的方子，東垣不可能把兩個同樣的方子弄到一起啊！
東垣組方是非常厲害的。儘管陳老講東垣藥味多，用量少，繁雜之中寓於嚴謹。但是不盡然，東垣的方子也有用藥很少的，我認為他用藥就像韓信點兵一樣的，但是他的方子不一定葯就多。比如說他的當歸補血湯不就兩味葯嗎？滋腎丸不就三味葯嗎？同樣是好用得很！
我們把這幾個方子鑒別一下。昇陽益胃湯是以補為主，入上焦、中焦 ，入氣分的方子，基本不入血分，就有一個白芍，但是我們仍然不能把它歸為入血分的方子，它還是一個氣分的方子。除風濕羌活湯就更不是了。
所以首先從氣血來分，昇陽益胃湯、除風濕羌活湯包括補脾胃瀉陰火昇陽湯都是入氣分的方子；而當歸拈痛湯顯然不同，它是是入血分的方子。
很多皮膚病時間很長，久病已經不單純在氣分了，很多就已經入血分了，像銀屑病、蕁麻疹、濕疹等，如果病機是濕熱入血分的話，我就會考慮用當歸拈痛湯。濕熱相搏，外受風邪就可以用了，特點是濕熱俱重，濕也重，熱也重。
如果前面四個方子好鑒別的話，那麼它與皮膚科同道經常用的消風散就比較難鑒別了，但是這兩個方子一定要鑒別，否則你就不會用了。這兩個都是入血分的方子。我把消風散拿出來，說的是《外科正宗》的消風散，不是《和劑局方》里的那個，那個是入氣分的。
消風散的藥物組成：荊芥、防風、牛蒡子、蟬蛻，這幾個都是風葯；還有苦參、蒼朮、木通、石膏、知母這一組；還有當歸、生地、胡麻仁、生甘草。再來看一下當歸拈痛湯，把藥物也做了分類：風葯里有羌活、防風、葛根、升麻，兩者風葯對比一下，看消風散里風葯是不是要偏涼一點呀，當歸拈痛湯是不是要偏溫一點呀，這是一個鑒別。
我們再來看利濕的葯，當歸拈痛湯有茵陳、豬苓、澤瀉、黃芩、苦參、白朮、蒼朮，是不是不同了，那肯定有區別了，所以消風散的利濕作用明顯不如當歸拈痛湯。當歸拈痛里還有人蔘、當歸，而消風散里是當歸、生地、胡麻仁，這說明什麼問題呢？這說明當歸拈痛湯養血作用遠不如消風散。知母、甘草兩個方子都有的。
所以這兩個方子的比較就出來了。消風散他是疏風養血的，養血的作用遠強於當歸拈痛湯，還能清熱祛濕，性質偏寒偏涼。而當歸拈痛湯不同，它是濕熱相搏、外受風邪，濕熱俱重，所以不能過用苦寒，苦寒遏制氣機，所以是要用辛溫，用溫的葯祛濕。同時呢，它利濕的作用強於消風散，但是養血的作用遠不如消風散。所以這兩個方子一比較特點就出來了，知道了特點我們就好應用了。
再提一下補脾胃瀉陰火昇陽湯，這也是《脾胃論》里的方子。這個方子是入太陰陽明少陽的方子，它與當歸拈痛湯是很好鑒別的，一個入氣分，一個入血分。它是入氣分的，根本沒有入血分的葯。只要是入氣分的方子與昇陽益胃湯就進行比較了，還是從藥物組成上比較。
有柴胡、甘草，柴胡重用的一兩五錢；還有黃芪、蒼朮、羌活各一兩；升麻八錢，人蔘、黃芪各七錢，黃連五錢，還有石膏。所以我們看看這個方子與昇陽益胃湯怎麼比較？有三點：
第一點是柴胡的量大於黃芪，所以補脾胃的作用就不如昇陽益胃了。
第二點是它沒有利濕的葯，儘管有蒼朮可以燥濕、羌活可以昇陽祛濕，但是利濕的葯沒有；也沒有養陰血的葯，沒有白芍；但他的特點是比昇陽益胃湯多了黃芩和石膏，這兩味葯是清氣分熱的主葯，所以他清氣分熱的作用就遠遠大於昇陽益胃湯了。
第三點是如果從寒熱虛實來講，這個方子偏於實一點，昇陽益胃湯偏虛，這也是一個鑒別。
龍膽瀉肝湯
這個方子皮膚科的同仁用得非常非常的多。它源於李東垣《蘭室秘藏》，入足厥陰、足少陽。這個方子可以清下焦濕熱，也是入血分的一個方子，所以它要跟當歸拈痛湯鑒別。同樣是李東垣的方子，兩者都入血分，如何鑒別呢？
首先從歸經上講，龍膽瀉肝入足厥陰、足少陽，當歸拈痛湯入太陽、陽明，所以部位不同；龍膽瀉肝湯偏於肝膽，當歸拈痛湯側重脾胃，這是一個鑒別要點。
另外，龍膽瀉肝湯使用上要特別注意，它的病機是肝膽經有實火，膽火循經上炎，我們講肝主目，所以所主證中眼睛會有病變。我是一個內科醫生，很多皮膚病我不會診斷，就從內科醫生的角度來看，這既是局限，但是也是我的特點。
所以我用龍膽瀉肝湯治療皮膚病的時候，病人有很多皮膚病的癥狀我不認識，但是我會抓住辨證的眼目。我認為龍膽瀉肝湯它有火往上走的癥狀，我會重點問他眼睛怕不怕光，眼屎多不多。不管什麼病，如果眼屎多，到太陽下又怕光，我很可能會考慮用龍膽瀉肝湯。
另一個要注意發病的部位，龍膽瀉肝湯治肝經循行的部位，如胸脅、下陰，所以如果這些部位有毛病，我們也可以考慮用這個方子，像帶狀皰疹，肝膽濕熱，有時候首先考慮用這個方子。
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