手拿三把傘（散），一天走到晚

中醫書友會第1124期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：所謂三把傘（散），是指三個中藥散劑處方：銀翹散，藿香正氣散，五苓散（包括八正散）。「此三類處方，不僅在農村山區很實用，也是常見病，多發病的主要治療方劑，也是快速掌握中醫治療的一種重要方法。我們可以以此為切入口，學習中醫療法，進而舉一反三，從少到多，逐漸熟悉當地的病種，逐漸學習處方的變化，從而成為一名合格的中醫師。」（編輯/張亞娟）

手拿三把傘（散），一天走到晚

作者/王幸福

大學畢業後分到一個山區工作，當地醫生告訴我一句話，即「手拿三把傘（散），一天走到晚」。所謂三把傘（散），是指三個中藥散劑處方：銀翹散，藿香正氣散，五苓散（包括八正散）。因「傘」與「散」音相同，而南方天氣多雨濕，使用傘的機會很多，外出或出診必用之，故借音將「散」稱之為「傘」。這句話也說明，在當地使用這類處方的機會很多，只要掌握了這三類處方的運用規律，進行化裁變化，就可以完成日常的診療工作。山區由於歷史的原因，現金比較缺乏，患病之後，一般的慢性病很少進行治療。而出現的急性病主要與當地的天氣、地理、環境相關，用現在的話說，主要病症出現在呼吸系、消化系、泌尿系三個方面。以上三個處方正好適合治療以上三個方面的疾病，故當地醫生有此一說。

• 
  

  銀翹散

當地山高水冷，受寒濕之邪侵犯的機會很多，但一般的感冒，當地的赤腳醫生（現稱鄉村醫生）進行治療應該沒有什麼問題。往往一些高熱而病情很重的，發展又很迅速的疾病則需要到正規醫院進行診療。針對此時的病情，我們使用銀翹散的機會很多。除了一般的感冒之外，很多急性傳染病初期，也多使用銀翹散加減。如當地多見的鉤端螺旋體病、流行性出血熱等均這樣治療。金銀花、連翹的用量隨著病情的輕重而不一樣，每味葯最少在15g，多則用到半斤左右。其中的辛涼解表藥用量則不宜超過正常用量太多。因為重症病人，在治療時可以大量、多次服用銀翹散，甚至可以盡量服用。在當地農村就有用大鍋煎銀翹散任病人服用的方法。這是因為金銀花、連翹臨床上尚未見明顯副作用，甚至還有報道說金銀花長期服用有養顏作用。在病情很重時，還可加入較大劑量的大青葉、板藍根等清熱解毒藥。而解表發散葯則不宜大量使用，以免汗出不好控制，引發變證。有時在大量使用金銀花、連翹而嫌方中解表能力不足之時，可以加入辛溫而潤的防風以助之。但很少加溫燥的解表藥物，如羌活等。

當然，若不屬於西醫所說的鉤端旋體或流行性出血熱等急性傳染性疾病，也可偶爾加入羌活等葯。在抗濕邪時一般多根據病情加用蒼朮、藿香、佩蘭、滑石、秦艽、續斷等一類燥濕、祛濕葯（其中前四味藥用的比較多），而且效果很好。這種用法有點像白虎加蒼朮湯，雖然這對人體津液缺乏，但濕邪卻依然存在，津液（正濕）與濕邪（邪濕）不一樣，津液旺盛不代表濕邪多，濕邪亢盛很可能津液十分缺乏；津液缺乏同時可能出現濕邪為患，津液不缺乏也可能有濕邪為患。正邪兩種概念，不要混淆。

除了溫熱類疾病之外，風寒類疾病也可以使用銀翹散加減，就如像現在不少人感冒動則服用銀翹解毒丸一樣。當時在風寒入侵，病情不太重的時候，也多使用銀翹散加減變化進行治療，就是處方中，解表葯的藥味和用量相對加重而已，如加入羌活、防風等，變成了解表的涼、溫葯同用的局面。但是效果很好，也並未見明顯副作用。後來為此事，我專門請教我的老師楊卓寅教授，我說為什麼治療感冒時，不分傷寒、溫病，概使用銀翹散也能取得較好效果？他回答說，這種療法可以歸屬於病因療法，用西醫的話說，感冒不僅是體溫調節出了問題，而一定有外來微生物侵犯，這些外來微生物很容易成為致病的主要原因，銀翹散具有抗擊或殺滅這些外來微生物的作用，因此能治療這些疾病。我認為這一說可以供我們參考運用。

銀翹散處方的君臣佐使歷來爭論很大，在大學通用教材上，雖然沒有明確指出誰屬君葯，誰屬臣葯，但解說還是將金銀花、連翹等葯歸屬於君葯，而將竹葉、薄荷、淡豆豉、荊芥等葯作為臣葯來解釋。理由是金銀花、連翹雖然主要是清熱解毒，但其輕清上揚，也具有解表的能力，解毒、解表二者兼顧，因此為君葯。再用竹葉助其解毒能力，因其解毒能力本身較強，故不用太多藥物進行協助；而用薄荷、淡豆豉、荊芥助其解表能力，因其解表能力不強，故用較多藥物對其協助，從而完成君臣的搭配。

金銀花、連翹性寒而質輕，金銀花芳香能向上向外而達表，連翹味辛，辛能入肺而散表，所以二者配合能透散外邪，是為君葯應該沒有問題，而臣以薄荷散肺氣以出表，淡豆豉芳香醒胃以祛邪出口，牛蒡子散咽喉之結以祛邪出鼻，竹葉寒涼以增強主葯的清解能力，故為臣葯。尚恐出表能力不足，故佐以辛溫而能透血中之風的荊芥以增強辛涼解表葯的解表能力，並佐以能提壺揭蓋的桔梗通達肺與大腸之氣，以助解表能力。而使以甘潤不膩的蘆根、甘草養陰生津，合之諸葯，使銀翹散清熱而不礙陰，解表而不傷津。所以《溫病條辨》的方論中說：「可見病溫者，精氣先虛。此方之妙，預護其虛，純然清肅上焦，不犯中下，無開門揖盜之弊，有輕以去實之能，用之得法，自然奏效，此葉氏立法所以迴出諸家也。」

因此在臨床上只要運用得當，外感初期對銀翹散進行適當加減變化均能取得比較好的療效。當然，這只是在當時農村的條件和環境下的一種思維方式，真正需要恰當治療還是要借重辨證論治的方法。

• 
  

  藿香正氣散

藿香正氣散經加減變化後在當地使用也是非常多，因為當時農村衛生條件較差，加上有些地方用水較為困難，飲用水清潔消毒不夠，很容易患腸道疾病，其中又以寒濕性泄瀉最為常見，使用藿香正氣散就很對證。《醫方集解》說：「治外感風寒，內傷飲食，憎寒壯熱，頭痛嘔逆，胸膈滿悶，咳嗽氣喘；傷冷，傷濕，瘧疾，中暑，霍亂吐瀉；凡感嵐瘴不正之氣者，並宜增減用之（元氣虛弱之人慎用）。」這裡包含了兩個方面：一是有外邪入侵，如風寒、暑氣、嵐瘴等；二是飲食不潔或不當以至脾胃正氣受傷（注意：是正氣受傷不是元氣虛弱，元氣虛弱是慎用）。正如盛心如所說：「天時人事，兩相感召」而成之病，即可用藿香正氣散治療。但是風寒外感不是指傷寒、溫病之屬；飲食不潔或不當引起的病情不是指濕熱下利之屬。《醫方考》說：「凡受四時不正之氣，憎寒壯熱者，此方主之。風寒客於皮毛，理宜解表，四時不正之氣由鼻而入，不在表而在里，故不用大汗以解表，但用芳香利氣之品以主之；白芷、紫蘇、藿香、陳皮、腹皮、厚朴、桔梗，皆氣勝者也，故足以正不正之氣；白朮、茯苓、半夏、甘草，則甘平之品耳，所以培養中氣，而樹中營之幟者也……若病在太陽，與此湯全無相干。」一般情況下，下利病是可以有發熱癥狀的，泄瀉病應該沒有發熱一症的。但是藿香正氣散所主之病是可以有發熱一症的。

記得20世紀70年代，曾出現過有發熱癥狀的泄瀉病，而且呈流行性趨勢，病人很多，當時稱之為腸道流感，全國從上到下通知，此病應該使用藿香正氣散治療，包括西醫醫院內也是提倡使用藿香正氣丸治療此病，幾乎成了當時的唯一療法，效果也十分的滿意。直至現在我們在治療以泄瀉為主的腸道疾病的時候，也多是以內有寒濕，外有發熱這兩點作為使用藿香正氣散的主要條件。當然內有寒濕癥狀是主要的，若無發熱，可以使用其他方法進行治療，但有發熱一症就主要是使用藿香正氣散進行治療了。

藿香正氣散主要由以下三方面組成，一是芳香透散葯，其目的是為了化濕和透表，如藿香、紫蘇、白芷、桔梗等，二是培補脾胃之葯，其目的是為了培補受傷的脾胃之氣，如四君子湯之類，三是燥濕除滿葯，其目的是為了祛除寒濕和食積，如平陳湯之類。其中藿香芳香辛溫，理氣而宣內外，和中而止嘔泄，善辟穢惡而解表裡，是君葯中的主葯。以紫蘇芳香透散加強藿香和中辟穢的能力以除里濕，以白芷辛溫發散加強藿香宣外而解表的能力以去表邪，以桔梗提壺揭蓋宣肺氣加強藿香開以透表祛濕，三者為君中之臣葯，但上四葯解表和中，起到治療此病的主要作用，故共同組成本方的君葯。厚朴、大腹皮行水消滿，橘皮、半夏散逆除痰，疏通里滯，是為臣葯，因本病感受之時有正氣受傷，故用白朮、茯苓、甘草益脾祛濕以輔正氣，正氣一通，則邪自除，故為佐使葯。

藿香正氣散（丸）不僅在中醫臨床上使用很多，在農村、山區使用的更多，一般老百姓也多明白其中的用法。以前很多樂善好施的單位或個人都在夏秋之交，主動將藿香正氣散（丸）散發給病人或有此需要的人，有的單位甚至常年施藥，此頗有好評。現在在百姓的家庭藥箱里，藿香正氣散（丸）也多是常備葯，多數情況下，只要是腸道疾病，不需醫囑就能自己服用，可見使用之多，效果之好。

• 
  

  五苓散

五苓散包括八正散及其變方在當地農村使用也是非常多的，因為山高天寒霧多，地下水冷寒濕重，春冬之季容易出現以五苓散證為主的病情，秋夏之季容易出現以八正散證為主的病情。用西醫的觀點來看，這些病都與泌尿系統有密切關係。

八正散證的病情比較容易診斷，多以尿急、尿頻、尿熱、尿痛為主症，當地老百姓在發病初期一般自己採摘遍地都是的車前草煎水服用，即使到醫院診療，大多處以導赤散變化，不愈或病情加重時改方為八正散變化，一般治療效果都比較滿意。

但是對五苓散證進行治療，一般老百姓很難把握，多需要醫生處方。五苓散證以尿短、浮腫為其主要表現，也有傷寒和雜證兩大類表現。在傷寒類疾病中，多先有外感寒濕，隨之太陽之熱傳於膀胱之腑，出現發熱惡寒、面部浮腫等病情。開始多表現為風水證，若治療不及時或處理不恰當，轉手即為五苓散證。西醫此時多診斷為急性腎小球性腎炎。因為中醫認為水液代謝主要靠肺、脾、腎三臟調節，所以五苓散治療此類疾病是從這三個方面進行的，有如《醫方集解》所說：「陳來章日，治秘之道有三：一曰肺燥不能化氣，故用二苓、澤瀉之甘淡，以泄肺而降氣；一曰脾濕不能升津，故用白朮之苦溫，以燥脾而升津；一曰膀胱無陽不能化氣，故用肉桂之辛熱，以溫膀胱而化陰，使水道通利，則上可以止渴，中可以祛濕，下可以泄熱也。」治療時各味藥物的分量，可以根據水熱所在臟腑不同而不同。若主要在表，此時桂枝的用量可以適當加大；若主要在脾，則白朮、茯苓的用量可以適當加大，若主要在腎，則澤瀉、豬苓的用量可以適當加大。

本證的要點為熱與水結於膀胱（可有外邪，也可無外邪），而膀胱之氣受制或受損，致使水液停留在膀胱之中。澤瀉甘寒，入膀胱以瀉熱利水，應為君葯中的主葯。豬苓甘淡助澤瀉利水，與澤瀉共同組成本方君葯。茯苓、白朮補脾肺之氣，化濕利水以為臣葯。桂枝外解肌表之寒濕，內散膀胱之熱結，是為本方之佐使葯。

在雜證中，五苓散的治療實際上與傷寒類並沒有本質的區別，均是水結膀胱，在傷寒類疾病中，屬於水熱結於膀胱，膀胱受制而不能氣化；在雜證中屬於水濕停留膀胱（多有寒熱夾雜），膀胱之氣受損而不能氣化。西醫此時多認為是急性腎炎轉化成慢性腎炎的時候，或慢性腎炎急性發作的時候。程郊倩說：「用五苓者，取其開結利水也，水泉不致留結，邪熱從小便出矣；若熱微消渴，是則熱入膀胱，而燥其津液，乃成消渴，此膀胱無邪水之蓄，亦用五苓者，以化氣回津也，使膀胱之氣騰化，故渴亦止而病癒。」其中的要點是：一為開結利水，一為化氣回津，均是針對膀胱而言。在雜證中，一般無發熱惡寒癥狀，則桂枝可改用肉桂。羅東逸說：「傷寒之用五苓，允為太陽寒邪犯本，熱在膀胱，故以五苓利水瀉熱。然用桂枝者，所以宣邪而仍治太陽也。雜證之用五苓，特以膀胱之虛，寒水為壅，茲必肉桂之厚以君之，而虛寒之氣始得運行宣洩。二症之用稍異不可不辨。」

若小便出現血尿，則五苓散去桂枝，名為四苓散；若癔病性小便不出，可在本方中加入辰砂，名為辰砂五苓散；若下焦寒濕阻滯，小便淋漓不盡，則可在本方中加入蒼朮，名為蒼桂五苓散；若濕熱壅滯中下焦，小便發黃、便秘、煩渴，甚至眼白珠黃，皮膚黃等，可在本方加入茵陳，名為茵陳五苓散；若食滯發熱，溺澀便結，可在本方中加入羌活，名為元戎五苓散；若中焦受濕，暑熱熏蒸，小便赤短，頭痛疲乏，可在本方中加入石膏，滑石，寒水石以清六腑之熱，名為桂苓甘露飲；中暑傷熱，熱蓄膀胱，小便短赤，大便秘而渴，可在本方中加入梔子，滑石，甘草，食鹽，燈草，名為節庵導赤散；若停飲夾濕，腹痛泄瀉，本方可與平胃散合成胃苓湯；若傷暑泄瀉，本方可與黃連香薷飲合成為薷苓湯；若寒熱往來，熱多寒少，口燥心煩，本方可與小柴胡湯合成柴苓湯。

以上三類處方，不僅在農村山區很實用，也是常見病，多發病的主要治療方劑，也是快速掌握中醫治療的一種重要方法。我們可以以此為切入口，學習中醫療法，進而舉一反三，從少到多，逐漸熟悉當地的病種，逐漸學習處方的變化，從而成為一名合格的中醫師。

【全能搜索】解惑，【精選文章】授業，【經典誦讀】傳道，【臨證參考】實戰。歡迎下載靈蘭中醫App，給你的中醫「裝備」升級。請長按識別下圖二維碼或點擊左下角「閱讀原文」直接下載，也可在各大應用商店搜索【靈蘭中醫】。

TAG:中醫書友會 |