桂枝茯苓丸在婦科的應用研究

中醫書友會第1124期

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I導讀：桂枝茯苓丸是婦產科常用於活血化瘀、散結消癥的方劑，以前中醫書友會曾發過李可老的一篇文章《雞蛋大的子宮肌瘤，中藥能消嗎？》（點擊文章題目即可閱讀），李老用桂枝茯苓丸合紅參、靈脂扶正祛瘀，加上水蛭、蜈蚣等蟲類搜剔通絡之品，治療子宮肌瘤17例皆或痊癒。本文作者對桂枝茯苓丸的臨床應用中也提到了子宮肌瘤的證治，是否有共同參考點呢？另可在「靈蘭中醫app」查詢相關骨質茯苓丸的文章。（編輯/張亞娟）

桂枝茯苓丸在婦科的應用研究

作者/歐陽惠卿

桂枝茯苓丸是《金匱要略》用於治療「婦人宿有癥病，經斷未及三月而得漏下不止，胎動在臍上者」。仲師認為：此病宿有癥積，妊娠以後，癥積害胎，故胎元不固，出血不止，並指出用桂枝茯苓丸下其癥，方能血止胎安，開創了祛瘀法治療妊娠合并癥病的先河。

桂枝茯苓丸是婦產科常用於活血化瘀、散結消癥的方劑，本方以桂枝溫行血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，芍藥調和營衛，緩急止痛，茯苓健脾補中，合而用之，攻堅而不傷正，消瘀而不耗陰，煉蜜為丸，丸以緩圖，藥味緩和為活血消癥之輕劑。歷來多用於盆腔腫塊，小腹或少腹疼痛，拒按，或持續下腹痛伴腰骶下墜沉重，月經色黯有血塊，經行腹痛，瘀塊排出後則腹痛明顯減輕，月經淋漓或經閉不行，不孕等婦產科疾病。

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  子宮肌瘤

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，其中含有少量纖維結締組織。好發於生育年齡婦女，其發病與卵巢激素的代謝紊亂有關。子宮肌瘤患者大多無明顯的癥狀，僅在體格檢查或因其他疾病進行婦科檢查時被發現。有癥狀的子宮肌瘤主要表現為子宮體增大，肌瘤較大時，小腹部可捫及質堅硬，形態不規則的腫物，或伴有月經色瘀黯夾瘀塊，痛經，月經先期、量多，經水淋漓以至崩漏等血瘀證。運用桂枝茯苓丸加軟堅散結活血消癥藥物如生牡蠣、生鱉甲、浙貝母、夏枯草、三棱、莪術等為基礎方辨證加味治療。遇有月經過多或痛經的患者經行期間加用祛瘀止血或活血止痛藥物如蒲黃、五靈脂、赤石脂、補骨脂、延胡、田三七之類。根據《金匱要略》原著，作為祛瘀方之輕劑，妊娠合并子宮肌瘤的病例可以服用。

筆者曾經治1例，病人28歲，患原發性不孕4年，伴子宮肌瘤和右側卵巢囊腫，經西醫保守治療無效，近3個月來月經紊亂，時多時少，就診時經水淋漓已20多天未止，經婦科檢查、B超及有關實驗室檢查，確診為子宮肌瘤、卵巢囊腫並子宮內膜增生過度，子宮增大如9cm×7cm× 6cm，前壁下方實性區5cm×5cm×4cm，邊界清，右側卵巢囊腫6cm×6cm×5cm大小，即給予桂枝茯苓丸加茜根、海螵蛸、田三七、生牡蠣為煎劑調治2個月，月經基本正常，繼續以桂枝茯苓丸加莪術、生牡蠣、浙貝母、夏枯草治療7個月，子宮明顯縮小如鴨蛋大，子宮前壁實質暗區3cm×3cm×2cm，右側卵巢囊腫為3cm×3cm×3cm，囑停葯觀察3個月，在觀察期間懷孕，確診妊娠以後即以桂枝、茯苓、白芍、丹皮、桃仁等分煉蜜為小丸，每次5g，水送服，每日2次，連續服藥至妊娠14周停葯。妊娠至25周，出現早產先兆，即住院安胎，至妊娠27周，早產一男嬰，經溫箱養育8周，竟能存活，隨訪4年，小孩體格、智力發育正常。

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  慢性盆腔炎

盆腔炎是指女性生殖道及其周圍的結締組織盆腔腹膜發生的炎症病變。臨床表現有急性和慢性兩種，慢性盆腔炎由於慢性炎症形成的疤痕粘連以及盆腔充血引起經常性的下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，並常在月經前後，勞累和性交後加劇，或伴有經行不暢，經色暗紅，淋漓日久，婦科檢查時可發現盆腔內條索狀、片狀增厚組織或囊性腫物並有固定壓痛等婦科瘀血證和癥瘕病證，具有桂枝茯苓丸的適應證。

臨床應用多以加味治療，腹部墜痛明顯者加小茴香、台烏葯、丹參、枳殼；腰痛者加桑寄生、川斷；盆腔包塊硬實者加三棱、莪術、雞內金，有囊性包塊者加昆布、海藻、生牡蠣、生苡仁；月經不調者，加白朮、党參、茜根、益母草、枳殼等；兼濕盛者加蒼朮、法夏、車前子。由於盆腔的血流緩慢，單純口服藥物對盆腔病灶的作用不完全，因此慢性盆腔炎的治療多配合活血化瘀中藥保留灌腸、中藥離子導入、中藥包蒸騰後乘熱外敷下腹部等外治法以促進盆腔局部的氣血流通，增加病灶部位的藥物濃度，可以提高療效。

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  子宮內膜異位症

子宮內膜異位症是因為有生長功能的子宮內膜組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的部位而發生的。其病變部位大多在卵巢、子宮骶骨韌帶等處，亦有累及子宮直腸窩、子宮旁結締組織、膀胱、直腸和盆腔以外的器官者。當子宮內膜侵入子宮肌層並在其中生長時稱為子宮腺肌病。由於異位子宮內膜組織受卵巢激素影響，可以發生類似子宮腔內膜的周期性變化而發生周期性的增生、出血和病變周圍組織的纖維化，形成了瘀血與纖維化增生相混合的盆腔結節和(或)卵巢異位子宮內膜囊腫。異位在肌壁間的子宮內膜在卵巢激素的影響下反覆發生周期性的增殖和出血的結果，使子宮增大、變硬，子宮內膜異位症或子宮腺肌病的病理變化表明：其實質就是中醫的胞中蓄瘀證。

臨床上以繼發性、漸進性痛經，經行腰骶以至肛門脹墜疼痛和子宮後傾固定，子官一側或雙側附件處捫及不活動囊性包塊，或子宮體均勻性增大、質硬，經期有固定的壓痛部位等為典型表現，筆者通過長期的臨床觀察發現，相當一部分患者，舌質紫黯，有瘀斑或瘀點，這些表現均屬血瘀證的範疇，金季玲運用桂枝茯苓丸加三棱、莪術、川楝子、丹參、前胡等治療子宮內膜異位症95例，顯效佔37.9%，有效佔45.3%，總有效率達83.2%。

在臨床運用時除適當加入三棱、莪術、鱉甲、牡蠣等軟堅消癥的藥物外，還加入土鱉蟲、水蛭、虻蟲等蟲類葯,因其善於搜剔，國內醫者治療本病選用此類葯配方者眾，尤以水蛭多用，因水蛭藥性平和，實驗研究表明，其對血腫的吸收有良好的效果，且無明顯毒、副作用。伴有較嚴重痛經的病例可酌加血竭、田七、七葉蓮、川芎之類，加強活血理氣、祛瘀止痛之效。

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  痛經

痛經是以有規律地發生在月經前後或行經期間的小腹疼痛，並影響生活和工作為特點的婦科常見病。痛經分原發性痛經和繼發性痛經。前者是指生殖器官無明顯器質性病變的痛經，可以因精神緊張、子宮不協調收縮或大塊子宮內膜排出引起的痛經等，後者是繼發於生殖器官某些器質性病變。如：慢性盆腔炎、子宮內膜異位症、子宮腺肌病等的痛經。原發性痛經中的膜性痛經和繼發性痛經的臨床表現多有經行小腹疼痛、拒按，經色瘀黯有塊，瘀塊隨經血排出後，則疼痛明顯減輕，或經行腰骶以至肛門重墜而痛等瘀血證特徵，故有選用桂枝茯苓丸治療的適應證，繼發性痛經的治法已在慢性盆腔炎、子宮內膜異位症等有關證治中講述，此處不再重複。原發性痛經的治療多採用經期及非經期不同用藥的方法。非經期以桂枝茯苓丸加柴胡、鬱金、當歸、淮山藥、首烏、紫河車疏肝健脾養血之味；經時以桂枝茯苓丸加益母草、延胡、血竭、田三七、蒲黃之類，體質壯實者尚可酌加小量川紅花，加強行氣活血祛瘀止痛之力以標本兼治。

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  異位妊娠

孕卵在子宮腔以外著床發育稱異位妊娠，習稱宮外孕。最常見為輸卵管妊娠，其最終結局是輸卵管妊娠流產和輸卵管妊娠破裂，兩種結局均造成程度不等的盆腔內出血並出現少腹疼痛，伴癥塊內結。輸卵管妊娠未發生流產和破裂時，則形成盆腔包塊，屬婦科少腹血瘀證或癥瘕範疇，臨床上最常用丹參、赤芍、桃仁為主葯的宮外孕方加味治療，亦有報道用桂枝茯苓丸加制乳香、制沒藥、丹參、生蒲黃等為主方辨證加味治療宮外孕40例，其中包塊型27例，陳舊性10例，破裂型1例，流產型2例，治療結果：治癒39例，佔97.5％，無效1例(為破裂型宮外孕中轉手術)，總療程15～90天。中藥非手術治療宮外孕要注意早期確診，早期治療，並要為保守治療提供必要的動態觀察和搶救條件。

此外，文獻報道尚有桂枝茯苓丸治療經閉、漏下、經期綜合征、月經不調、不孕症、流產後惡露不絕、卵巢囊腫、乳房腫塊等婦科疾病，可見桂枝茯苓丸在婦科臨床應用之廣泛。

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