最全！胃癌腹膜轉移診斷攻略

醫學界CSCO報道組：熊坨坨

來源：醫學界腫瘤頻道

胃癌腹膜轉移是影響胃癌治療選擇和預後的重要因素。在中國大陸，腹膜轉移占胃癌轉移的53%~60%，超過肝轉移（40%）和其他轉移（3%~7%）。

因此，在CSCO胃癌繼續教育專場當中，北京大學腫瘤醫院影像科唐磊教授，給我們帶來了詳細的腹膜轉移的影像學診斷與評估方案。

（唐磊教授）

胃癌腹膜轉移的典型影像學徵象

大網膜出現腫塊樣結構、軟組織灶。

腹膜明顯增厚，大量腹水。

CT診斷胃癌腹膜轉移的敏感性為50%左右，也就是說有一半的轉移灶，即早期的轉移是被漏掉的。

很多早期病灶在CT上是看不到的。大約有20%由CT診斷為PM陰性的患者，最後在內鏡下會被診斷為PM陽性。

要解決上述問題，應該怎麼做呢？

影像手段應用的規範性

1、多平面重建

多平面重建對於判斷胃癌腹膜轉移比較重要。因為從解剖結構來說，胃周有很多腹膜韌帶和系膜，從矢狀位上可以很清楚的看到他們的關係。

比如右側上方病例，軸位判斷不精準，但是結合矢狀位，就能比較明確的看到有橫結腸系膜播散，是一個M1的病例。下方也是M1。

2、窗寬窗位的設置

也是臨床常用的手段。

胃癌使用窄窗可能會讓胃的位置比較清楚，實際上會把周圍的影像都壓掉，腹膜轉移需要看清周圍組織的情況。所以右邊的窗寬更符合要求。

動態調窗（只能在PACS工作站上進行）：

窄窗觀察胃癌原發病灶形態和範圍；

寬窗觀察脂肪間隙細節，以脂肪間隙內均質細顆粒狀背景及內部膜性和脈管結構清晰顯示為準，便於腹膜轉移小病灶的檢出。

觀察區域的全面性

這是與臨床腹腔鏡探查聯合發現的方式。以下區域需要仔細觀察避免遺漏。

北京大學腫瘤醫院進行了MDT討論，通過和腹腔鏡探查的對照，唐磊教授介紹，他們發現有46例患者是CT沒有報腹膜轉移，但是腹腔鏡探查發現有腹膜轉移的。回頭再看，其中有30例實際上是能看到影像學徵象的（累及50多個區域，其中大部分是上面這種「污跡征」），有16例確實是CT無法看到徵象。最難檢出的是在膈下肝周被膜區域。

腹膜早期轉移CT風險度（smudge sign）分級

1級：未見異常密度改變；

2級：脂肪密度略高、較均勻，呈較淡GGO征；

3級：脂肪密度增高、不均勻，斑片狀或密集GGO征；

4級：脂肪密度明顯增高，伴多發索條，捲髮征或小結節；

5級：密集索條及小結節灶，但未成餅狀。

腸系膜炎性改變和胃癌腹膜轉移的鑒別診斷

前者無索條和結節，比較均勻均質，後者有索條和結節，如圖。

腹膜轉移風險度分級

1級：未見增厚；

2級：輕度增厚；

3級：明顯增厚，伴強化；

4級：明顯增厚、高強化，伴多髮結節。

CT檢出少量腹水對腹膜轉移的預測價值

腹水大於50ml，腹膜轉移可能性在80%~100%。

肝硬化腹水與惡性腹水的鑒別

1.網膜囊積液，惡性腹水比例（92%）大於肝硬化腹水（41%）

2.小腸栓系征惡性腹水比例（88%）大於肝硬化腹水（0%）

使用MRI對腹膜轉移進行評價

MRI顯示的腹膜轉移演進

同時，使用MRI功能成像能提高腹膜轉移的檢出率——

腹膜轉移影像學診斷的一些要點

1、常規CT徵象判斷胃癌腹膜轉移敏感性低；

2、規範應用多平面重建及窗技術可提高腹膜轉移檢出；

3、全面觀察胃癌腹膜轉移的可能區域；

4、關注胃癌腹膜轉移的早期徵象（污跡征、少量腹水等）；

5、依託MDT，積極發掘影像學新手段的應用潛力。

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