臍帶異常的「七宗罪」

昨天一篇《鬧完產科鬧麻醉，家屬在鬧哪樣？》的文章引起眾多評論，文中主要講述了一起因臍帶扭轉造成胎兒死亡的醫鬧事件。臨床工作中，除了臍帶扭轉，還有哪些臍帶異常情況需要注意。

作者：劉睿

來源：醫學界婦產科頻道

近些日子，有關某某縣醫院內某孕婦子宮內胎兒臍帶扭轉致「胎死宮內」的news人盡皆知。木有想到小小臍帶「威力」居然如此之大，下面就和大家聊聊孕婦宮內那條「調皮」的臍帶，帶你識別臍帶異常帶來的「七宗罪」。

臍帶，是連接母體與胎兒的重要通道，對於沒有「見過天」的胎兒而言，臍帶就好像我們普通人呼吸的空氣一樣，臍帶異常也就正如我們遇到空氣的成分或性質改變一樣——霧霾、氧含量降低、二氧化碳分壓升高……胎兒的臍帶異常如臍帶扭轉、過長、過短、打結、纏繞或機械性受壓均可造成胎兒胎盤供血障礙，導致胎兒窘迫、新生兒窒息，甚至胎兒死亡等嚴重併發症——這就好比我們空氣中霧霾極為嚴重，甚至到了完全「替代」氧氣的地步，我們也會走向類似胎兒「胎死宮內」的不良結局。

1、臍帶先露與臍帶脫垂

臍帶先露又稱隱性臍帶脫垂，是指胎膜未破時臍帶位於胎先露部前方或一側。當胎膜破裂，臍帶進一步脫出先露部的下方，經宮頸進入陰道內甚至顯露於外陰部，稱臍帶脫垂。常發生在胎先露部不能銜接時。

常見原因：胎位異常-因胎先露部與骨盆入口之間有間隙致臍帶滑落，多見於肩先露和足先露；胎頭高浮或頭盆不稱使胎頭與骨盆入口之間存在較大間隙；胎兒過小或多胎妊娠第二胎娩出前；羊水過多，羊膜腔壓力過高，破膜時臍帶隨羊水衝出；低置胎盤或球拍狀胎盤；臍帶過長。

對母胎的危害：臍帶脫垂常造成臍帶受壓，引起胎兒急性缺氧，是胎兒窘迫的危險因素，最初臨床表現為胎心率異常、羊水糞染、胎動減少或消失，如胎兒循環受阻時間過長(超過7~8min)，可導致胎死宮內。另外，臍帶先露和脫垂可增加剖宮產及手術助產率。

2、臍帶過長&過短

正常臍帶長度為30~100 cm，平均長度為55 cm，長於100cm 者稱為臍帶過長，短於30 cm 者稱為臍帶過短。迄今發現臍帶最長可達300 cm。

常見原因：胎動頻次——胎動多、臍帶長，胎動少、臍帶短；唐氏綜合征會導致臍帶變短。

對母胎的危害：臍帶過短在妊娠期間常無臨床徵象，臨產後由於胎先露的下降、臍帶牽拉過度導致臍血管閉塞，使胎兒缺血缺氧，甚至窒息，並且易引起胎盤早剝、子宮內翻、臍帶斷裂等嚴重併發症危及母兒生命，導致緊急剖宮產率增加；臍帶過長易發生臍帶纏繞、脫垂、打結等，並且其發生率隨著臍帶長度的增加而增加，當這些臍帶異常使臍帶狹窄，臍血流受到阻礙時，則可能引起胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死產等。

3、臍帶纏繞

臍帶圍繞胎兒頸部、四肢或軀幹者，稱為臍帶纏繞。臍帶纏繞在臍帶異常中最常見。一般發生在妊娠早期胎兒較小時，可纏繞胎兒身體任何部位，其中90%為臍帶繞頸。

常見原因：與臍帶長度、胎兒過小、羊水過多、胎兒性別、胎動頻繁有關，其中臍帶過長是臍帶纏繞的基本條件。

對母胎的危害：在妊娠早期臍帶過長、胎兒較小且胎動頻繁可能導致臍帶纏繞，隨著胎兒的增大，纏繞越來越緊，臍血管狹窄程度較前增加，臍血流受阻，導致FGR，若缺血缺氧的狀態持續存在，最終將導致胎兒窘迫、胎兒宮內猝死。

4、臍帶打結

臍帶打結分真結和假結兩種。假結指臍血管較臍帶長，血管迂曲似結，或因臍靜脈比臍動脈長形成迂曲似結。一般無大危害，很少因血管破裂而出血。真結是臍帶異常中較為少見的一類，其發生率約1.1%，是由於胎兒運動時穿過臍帶一圈形成，但不包括在分娩過程中合并臍帶繞頸或繞體胎兒通過產道時臍帶沿胎體滑脫而新形成的臍帶打結。

常見原因：高齡、多產、羊水過多等使子宮的體積增大，以及臍帶過長，加上較小胎兒的頻繁活動都可能是臍帶真結形成的原因，其中男性胎兒比女性胎兒臍帶真結髮生率更高。

對母胎的危害：真結較松時尚未阻斷血流，對胎兒可無影響，故診斷困難，不易被發現，當真結拉緊後可導致臍血流完全關閉，使胎死宮內，胎兒死亡率極高，單羊膜囊單卵雙胎臍帶打結雙胎死亡率則可達60%，故臍帶真結是導致胎兒窘迫及死亡的重要原因之一，還會增加胎兒重症監護、早產、低體質量兒、緊急剖宮產以及低Apgar 評分的發生率。

5、臍帶扭轉

臍帶呈螺旋狀扭轉是生理現象，生理性臍帶扭轉可達6~11周。當臍帶扭轉周數＞11周，則稱為臍帶過度扭轉或者高螺旋臍帶。

常見原因：臍血管的生長比臍帶快，血管在臍帶中呈螺旋形走行；胎兒活動頻繁使臍帶順其縱軸扭轉呈螺旋形；經產婦腹壁鬆弛，便於胎兒自由活動；男胎活動度大，易發生扭轉。

對母胎的危害：當臍帶過度扭轉使臍血管管腔部分狹窄或完全閉塞時會 影響母兒營養及代謝物質的交換，導致胎兒宮內長期慢性宮內缺氧，進一步促使胎兒宮內生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息，其死亡率和新生兒肺炎、智力發育障礙的發生率遠高於正常人群。

6、臍帶附著異常

臍帶正常附著在胎盤的近中央處。臍帶附著在胎盤邊緣處，稱為球拍狀胎盤；臍帶附著於胎膜上，臍血管在未進入胎盤時已發生分支，經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤稱為帆狀胎盤；胎膜上的血管經宮頸內口位於胎先露前部時，稱為前置血管。

常見原因：宮內機械因素或多胎妊娠導致胚胎細胞團競爭空間，從而使胎盤生長偏移原有的中心，導致帆狀胎盤形成。

對母胎的危害：帆狀胎盤對母體的損害較小，如同時存在血管前置則有產前出血、產後出血等風險。前置血管受胎先露壓迫而未破裂時，可導致臍血流阻斷，使胎兒缺血缺氧出現胎兒窘迫、窒息甚至死亡。當胎膜破裂時前置血管破裂的發生率極高，多為無痛性出血，若出血量達200~300 ml 可導致胎兒死亡。

7、單臍動脈

正常臍帶有2 條臍動脈和1 條臍靜脈。單臍動脈是指臍帶內僅有1 條臍動脈，可能是由於其中1 條動脈先天缺失或者發育過程中逐漸萎縮所致，左側臍動脈缺失更常見。

常見原因：先天性未發育, 從胚胎髮育開始就是一條臍動脈；在以後的發育中, 一條臍動脈繼發性萎縮而逐漸消失。

對母體的危害：由於臍動脈是胚胎背側動脈尾部最大的分支，單臍動脈擾亂了早期胚胎的下半部血液供應，可導致胎兒中樞神經系統缺陷及泌尿生殖系統、消化系統、骨骼肌肉系統、下肢發育等畸形；由於單臍動脈構成胎兒循環的嚴重障礙, 使胎盤部分面積萎縮絨毛水腫而迴流血量減少, 胎兒繼發缺氧而發育不良, 可導致FGR 和流產、早產等；伴隨著胎兒多發性和致命性先天性畸形發生率的增加以及早產和FGR 等發生率的增加, 圍生兒死亡率也隨之升高。

臍帶雖小，花樣玩的卻是很多，扭一扭、繞一繞、打個結、少條血管，隨便哪個都能讓你驚心動魄。按時產檢不要忘，可以在一定程度上控制不良結局的發生，但不能逆轉已經發生的不良結局。

參考文獻：

1.張凡,邵勇. 臍帶形態學異常對胎兒結局的影響研究進展[J]. 國際婦產科學雜誌,2015,02:215-219+242.

2.Balkawade NU，Shinde MA. Study of length of umbilical cord and fetal outcome：a study of 1，000 deliveries[J]. J Obstet Gynaecol India，2012，62（5）：520-525.

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