建檔大戰愈演愈烈，敢生二孩的都是英雄母親！
日前，北京市某大醫院產科大廳內，家屬連續三天三夜擺小板凳、支行軍床排隊建檔的照片在互聯網上熱傳。很多准媽媽感嘆，建檔限號、檢查擁擠、床位緊缺……生個孩子可真難！以後生孩子是不是也得搖號了！據預測，實施全面兩孩政策後，新增二孩主要集中在城鎮，約佔全部新增二孩出生數的76%。這讓許多大城市的醫療衛生系統面臨巨大考驗。今年，北京、上海、廣州、天津等地均迎來生育小高潮，在大城市大醫院產科建檔到底有多難？如何緩解產科一床難求問題？怎樣才能真正實現產科的分級診療？
黃牛：建檔成功再給錢
今年9月末的一天6時，天還沒透亮，記者來到北京市某助產機構的門診大廳里，看到挂號和建卡兩處窗口已經排起幾十人的長隊。一位挎著黑色腰包的中年婦女迎面走來，遞過一張名片：「挂號還是建檔？不瞞你說，現在去挂號根本掛不上了，要是找姐給你辦，最多兩天就能幫你建上檔。」說著，中年婦女把記者拉到一旁熟練地介紹「業務」。她告訴記者，懷孕月份越大，她收取的費用越高。如果現在懷孕6周，幫忙建檔要3000元。
「你能保證一定有建檔名額嗎？」
「我們在醫院有人，你放心吧。等你建檔成功以後再給我錢就行。」中年婦女拿出手機打開支付寶轉賬記錄，「你看，這是昨天建上檔的孕婦轉給我的，收了5000元。」
建檔，是公立醫院接收孕婦的標誌，只有建檔成功才意味著分娩床位得到保障。據記者了解，全面兩孩政策實施以來，高齡孕產婦增多，大醫院產科被「扎堆兒」建檔。巨大的供需矛盾催生出一批依靠「幫忙建檔」發財致富的黃牛，收費從幾千元到上萬元不等。
產婦：到三級醫院心裡才踏實
懷孕8個多月的准二孩媽媽、求過黃牛建檔的方女士告訴記者，想在北京市的三級醫院生孩子，要麼託人找關係，要麼直接找黃牛，按照正常程序建檔，太難搶到名額了。
今年2月，32歲的方女士查出懷孕4周，全家欣喜之餘，開始為建檔奔波。按照北京市的規定，從2014年5月起，懷孕滿6周後，孕婦必須先到戶籍所在地的社區衛生服務中心建立母子健康檔案，完成基本信息採集與高危因素初篩後，才能到醫院建檔。
方女士告訴記者，她家住在北京南邊，在北京友誼醫院做B超確認已經懷孕4周時，就向產科門診醫生諮詢了在該院建檔的相關事宜，當時就被告知「建檔額已滿，再去別的醫院看看吧」。
之後，方女士的丈夫把離家較近的5家大醫院產科跑遍了，或是被告知名額已滿，或是被告知目前資料不全不予建檔，待孕婦懷孕6周先到社區醫院領取資料。可等到方女士懷孕6周把所有資料辦全後，還是被告知已無建檔名額。
懷孕7周時，方女士仍沒有在大醫院建上檔。看著妻子越來越焦慮，馬先生到處托關係，終於找到北京市某三級醫院的一位退休職工，說是可以試試幫忙在該院建檔，前提是需要1萬元疏通關係。此時，方女士和丈夫覺得能建上檔就是幸運的，爽快地答應了「報價」。
「3天後，丈夫的朋友打來電話，說事情辦好了。我們立即來到醫院，當時產科護士已經幫我掛了一個號，我拿著號看醫生，很快就辦完了建檔手續。這時我已經懷孕8周，懸在心裡的石頭這才落了地。」方女士說，自己已經30多歲了，還患有甲狀腺功能減退等疾病，在三級醫院產檢、生產，心裡能踏實些。
醫生：「限額」保障安全
除了孕產婦家庭的「建檔大戰」，大城市大醫院婦產科的醫護人員同樣深深感受到壓力和挑戰。自今年以來，許多大醫院產科床位比往年更緊張，就診人數甚至超過醫院能夠承受的最大負荷，不得不通過限制每天的建檔數量，以保證醫療質量和安全。
首都醫科大學附屬北京婦產醫院是北京市唯一的三級甲等專科助產機構。據該院婦產三科主任於松介紹，今年1月～6月，該院產科門診量超過15萬人次，比去年同期增長22.3%；分娩量達7400餘人，比去年同期增長19%。
「過去單獨兩孩時感覺還沒有這麼明顯，從今年開始，諮詢量、門診量、建檔數、分娩量噌噌往上躥。」於松說，以往她半天門診量為平均四五十人次，從今年開始增加到七八十人次。該院產科固定床位196張，平均使用率在110%以上。目前，產科6個病區每個病區都加床15張～20張，現在連產科示教室也騰了出來，放了6張病床。
上海市第一婦嬰保健院近年來分娩量占該市分娩量的1/7。據該院院長段濤介紹，今年上半年，該院分娩量為15488人，跟去年同期相比增長了30%，根據建檔數量推算，預計全年分娩量將超過3萬人。
廣州市婦女兒童醫療中心產科主任劉慧姝同樣感受到壓力。據她介紹，自今年以來，該院分娩量明顯增加，上半年比去年同期增加20%。「以往出專家門診，半天最多看五六十個號，今年半天最多加到90個號，和兩個助手一起看到下午3點多才結束。來門診的高危孕產婦也比較多。」
除了專科助產機構外，綜合醫院產科也不輕鬆。以北京市為例，記者了解到，目前北京大學第一醫院、北京大學第三醫院、北京協和醫院、北京安貞醫院、北京積水潭醫院回龍觀院區等多家醫院，預產期為明年5月之前的建檔名額已滿。除了三級醫院外，許多大城市口碑好的二級助產機構也是「擠破頭」。
於松說，除了總體上分娩量增加外，高齡孕產婦明顯增多，母親發生孕期合并症、併發症，以及孩子發生出生缺陷的風險增大，婦幼健康和優生優育的服務任務更加艱巨。比如，我國剖宮產率較高，有剖宮產史的育齡婦女再次懷孕，可能會導致子宮破裂或者出現兇險性前置胎盤，妊娠和分娩中有可能出現大出血等，因此給孕期管理增加了難度。這些孕婦會被列入高危孕產婦管理名單，孕期檢查頻次、項目都會比普通孕婦多；要有專人管理，定期對其進行嚴密監測；分娩時，需要全程監測，以避免子宮破裂等不良後果發生。
據預測，在符合全面兩孩政策的9000萬對夫婦中，約60%在35歲以上，約50%在40歲以上。政策放開以後，高齡人群生育將比較集中，2017年～2020年高齡產婦年均將增加近170萬人。
採訪中，記者發現，除了孕婦數量以及高危因素增加外，導致大醫院產科建檔難的還有一個原因，那就是醫療系統內部的相互割裂，基層醫療衛生機構沒能緩解高分娩量所帶來的生產壓力，產婦湧向大醫院。
社區醫生：
只起到基礎信息錄入的作用
多位受訪的大醫院婦產醫生認為，三級醫院應該主要負責高危人群，基層則負責篩查工作。然而，目前的基層醫療衛生機構並沒有真正發揮作用。「如果嚴格執行轉診標準，門診中有一半左右的患者沒必要來，在基層就能解決。」
據介紹，北京市根據孕婦情況將孕婦分為非高危孕婦和高危孕婦。其中，沒有高危因素者推薦在二級及以下助產機構建檔、分娩，具有一般高危因素者在二級以上助產機構建檔分娩，具有嚴重高危因素者必須在三級助產機構或區級危重孕產婦搶救指定醫院建檔，具有極嚴重高危因素和不宜妊娠者必須在市級搶救指定醫院建檔。在二級以下助產機構建檔的孕產婦，一旦被發現高危因素或遇到緊急情況，將通過綠色通道轉診到三級醫院，三級醫院需無條件接受。
北京婦產醫院婦產三科主任於松告訴記者，孕婦高危因素包括，40歲以上，體重超過100公斤，有反覆流產、胎死宮內、生過畸形兒等既往不良孕產史，患妊娠高血壓、糖尿病，曾剔除過大於7厘米的子宮肌瘤，有自身免疫系統性疾病、先心病、內外科合并症等。記者了解到，北京市設計《母子健康檔案》的初衷，正在於讓孕婦在社區衛生服務中心接受高危初篩、必要的健康教育及健康評估，社區醫生根據孕婦高危因素，指導孕婦合理選擇助產機構建檔，避免孕婦湧向三級助產機構。
然而，就連社區醫生也承認，這些作用根本就沒有發揮出來。北京市東城區一位不願意透露姓名的社區衛生服務機構醫生無奈地說：「很多孕婦還不到6周就想領走手冊，好儘快建檔。我們不給，就哭著喊著跟我們要，說給晚了沒地兒生孩子讓我們負責。至於指導孕婦合理選擇助產機構，說實在的，我們的建議沒有強制性，根本起不到多大作用，大多數孕婦都想在大醫院生。我們只是起到了把基礎信息錄入系統的作用。」從醫療系統內部聯繫來說，也沒有建立起社區衛生服務機構跟大醫院協調床位的機制。
地方探索：
孕期基本檢查在基層
基層醫療衛生機構如何緩解大醫院產科的壓力？一些地方進行了探索。
據記者了解，天津市要求孕婦懷孕12周以內，到戶籍地轄區的社區衛生服務中心建檔，獲得《孕婦保健手冊》。一些基礎檢查將在社區衛生服務中心完成，其間社區醫生如發現孕婦存在高危因素，要及時將其轉診到上級醫療機構。如果在正常範圍內，孕婦懷孕32周時，社區衛生服務機構再把孕婦連同其信息轉到上級醫療機構。
目前，天津市各社區衛生服務機構的醫生都經過相關專業培訓，對孕產婦的管理除了進行早孕檢測、必要的孕期檢查項目外，還進行產後隨訪。今年5月，新媽媽小薇在天津市中心婦產科醫院誕下一名男嬰。小薇告訴記者，除了唐氏篩查外，自己懷孕初期和中期的基本檢查都是在社區衛生服務中心做的，平均一個月去一次。第一次檢查的項目稍微多一些，包括身高、體重、血常規、肝功能空腹血糖、弓形體抗體、巨細胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體、風疹病毒抗體、B超等。
「對於孕婦來說，排長隊等待產檢是件非常痛苦的事情。社區醫院人不多，檢查挺方便的，一次最多等十幾分鐘。」小薇說，在此期間，社區衛生服務中心懷疑她患上妊娠糖尿病，建議她及時到天津市婦女兒童保健中心做進一步檢查。確診後，小薇定期到婦女兒童保健中心做妊娠糖尿病監測，社區衛生服務中心還是照舊去。懷孕32周時，經自主選擇，小薇從社區衛生服務中心轉至天津市中心婦產科醫院。「生產的醫院可以自己選擇，社區醫院給出建議，不做強制規定。我覺得從懷孕到生娃的整個過程算是比較順利，不像許多朋友說的那樣緊張。」
推行類似做法的還有江蘇省。據了解，該省要求社區衛生服務機構幫助建立孕產婦保健手冊，並提供孕早期和孕中期保健服務。待孕婦懷孕28周時，負責將孕婦轉診到有助產技術服務資質的醫療機構接受孕晚期檢查和住院分娩。
現實應對：
挖潛增效緩解一床難求
推進產科分級診療不可能一蹴而就。在目前情況下，怎樣緩解產科的一床難求？對於大多數大醫院來說，現實做法就是通過加大內部挖掘力度，優化資源配置。
上海市第一婦嬰保健院通過實施主診醫生負責制，提高效率和資源利用率。據該院院長段濤介紹，這種模式是由主診醫生（副高級或高級職稱）帶領主治醫生或者住院醫生組成醫療小組，為病人提供全程優質服務的臨床醫療制度。醫院制訂了標準化的方案，設計了不同醫療組之間的內部轉診系統，對醫生進行專業化培訓。病人從門診、住院、產後隨訪都跟著同一醫療組，避免每次看病面對不同的醫生。
據介紹，初診患者先由住院醫生問診，進行常規處理，若覺得還有問題，轉給主治醫生，還覺得有問題，轉給主任。專家會在最後把所有病人過一遍，不漏掉一名有嚴重問題的患者。原本一名專家一上午只能看50名病人，通過這種方式，在保證醫療質量安全的前提下，可以看200人。
據廣州市婦女兒童醫療中心產科主任劉慧姝介紹，該院嚴格限制非醫學指征剖宮產，並通過規範產前高危孕婦管理，控制其危險因素不進展，保證一些高危孕產婦能夠順產，剖宮產率從5年前的70%左右降到現在的30%左右；開展限制性會陰側切，5年前會陰側切率約80%左右，現在約20%，仍有降低空間。「我們提倡自然分娩，這不僅有益於母子健康，還能縮短產婦住院天數，提高資源使用率，為更多產婦提供服務。」
北京市則通過調整科室病房、購買民營醫療機構產科病房等方式增加產科床位。今年9月初，北京市衛生計生委、北京市發展改革委等5部門聯合印發的《關於落實全面兩孩政策增加助產服務資源的通知》指出，目前，北京市現有產科床位4907張，今年年底前將再增加1000多張床位，可多承載6萬人的分娩量。各公立助產機構將具有增床空間的特需病房統一調整為普通病房，財政部門對調整關閉的特需病房和科室間調整增加的產科床位給予經費補貼。此外，鼓勵有關醫療機構通過合作租賃、購買等方式擴增服務資源，充分利用民營醫療機構的床位資源。
長遠規劃：
分級診療不能變成分段診療
段濤認為，解決大醫院建檔難問題，得想辦法把緊缺資源配置給合適的人。從長遠來看，按需挂號、同行轉診，依據病情、風險程度，對孕產婦進行分級管理是理想模式。
「分級診療好，但必備的『硬杠杠』不能少，人才支撐、醫保引導、藥品銜接等政策必須到位。」段濤說，產科分級診療要成功實施，最重要的前提就是醫生醫療水平均質化，基層醫務人員技術水平要過硬。實際上，早孕期的很多判斷和檢查是非常重要和敏感的。早孕期不穩定，反覆自然流產的發生率為1%，需要專科醫生進行預測判斷；妊娠高血壓的患病率為3%～5%，需要進行專業干預；還要做唐氏篩查等。而現實情況是，醫生的醫療水平極度分化，基本上醫院的等級水平就代表醫生的醫療水平，一些重要的項目目前社區醫生還做不了。
復旦大學附屬婦產科醫院門診部主任王宏認為，基層技術不過硬，分級診療很難推進。王宏告訴記者，他曾在基層工作多年，目前基層很多醫生對一些疾病的認識不足，而且人才流失較大。比如病毒性慢性肝炎患者，盡量不要妊娠，如果繼續妊娠，其中一部分患者可轉成重症肝炎，很容易造成死亡。然而有的基層醫生沒有在孕早期及時建議孕婦終止妊娠，最終造成無可挽回的後果。還有的孕婦懷孕20周後開始出現高血壓，基層醫生沒有及時處理，等到血壓很高，尿蛋白值也高，才建議轉診到上級醫院，已經喪失了最佳治療時機。
「要對基層全面回爐再造，進行統一標準的考核。通過組建婦幼健康服務聯合體、遠程醫療、對口支援等方式，促進優質婦幼健康服務資源下沉，提高基層醫療衛生機構服務能力。除了加強基層培訓外，還要通過多種激勵措施吸引、留住人才。只有好醫生『長』在基層，推行分級診療才能順暢。」王宏說。
段濤強調，不能把分級診療做成分段診療。分娩是動態的，過程中可能會發生不可預測的突髮狀況。比如羊水栓塞、產婦出血、新生兒窒息、產婦子宮破裂等，即使是每次檢查都非常健康的產婦，分娩過程中也有可能突發意外，有些突發情況防不勝防。產科分段診療會使醫生無法全面系統掌握患者情況，把診療的過程割裂了。真正意義上的產科分級診療，應是社區衛生服務機構和大醫院對孕產婦從懷孕到分娩的共同管理。主導者應該是三級醫院醫生，健康教育、一般的化驗檢查在社區做。
「由於產科屬於低收入、高風險的臨床科室，醫療服務價格嚴重偏低，長期受不到應有的重視，助產士、產科醫師與護士配備不足。如果沒有足夠的人員配備，那麼增加床位及加快周轉率會給醫療質量及安全造成極大威脅。」有專家指出，應協調制定有利於產科發展的相關政策，理順助產服務價格，合理體現醫務人員技術勞務價值，引導醫療機構強化助產士、產科醫師與護士等緊缺人員崗位配置。對產科醫護人員在職稱評定、薪酬分配方面給予政策傾斜，改善待遇，並且儘快落地。
文/健康報記者 甘貝貝
圖/源自網路
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