小手套大作用：外科手套在全胃切除術中的妙用

對於腹腔鏡下全胃切除術，最小的侵入性操作是該手術最大的技術挑戰及技術需要，成功完成該手術需要極其嫻熟的腔鏡下操作技術。

對於該手術，眾所周知的手術切除步驟僅是手術的一部分，順利切除後消化道重建需要形成一個體內的食管空腸（E-J）吻合，這一過程通常採用 Roux-en-Y 空腸環完成。

但是，在以往的傳統手術操作中存在許多弊端。

首先，由於氣腹下的麻醉誘導和維持不總是確切，並且管型吻合器桿周圍的密封不是很緊，因此 CO2 很可能從切口泄漏，這樣會導致丟失手術視野或者管型吻合器常常插至空腸袢外部（因此該手術更應該被定義為「腔鏡下輔助」）。

其次，傳統的手術操作中，需要擴大取出的左側戳卡口，通常情況下需要擴大到 3～4 cm，更甚者需要將該切口擴大到 6 cm。

最後，由於管型吻合器在該切口處來回挪動或旋轉操作，已擴大的切口邊緣常常被撕扯變大或者造成損傷，因為這個因素而導致潛在性的肌肉損傷可能增加術後的疼痛。

以此為背景，來自義大利的 Salomone 博士針對全胃切除術進行了手術創新，避免了傳統該手術的一些弊端，該文章最終發表在 2016 年 10 月的 journal of the american college of surgeons 雜誌上。

先看一段手術視頻：

ccvideo

cript>手術步驟詳解

圖1術前該手術的各戳卡位置及外科乳膠手套的應用情況

圖 2 詳細的手術步驟（步驟 1-步驟 6）

圖 A：所有手術操作均為腹腔內操作，我們的技術是完全的腹腔鏡技術，具體操作包括空腸曲的腸切開、管型吻合器插入空腸曲、腔內形成食管-空腸吻合及管型吻合器完成 Roux-en-Y 側側吻合操作。

步驟 1（圖 B）：就像傳統方式那樣腹腔鏡下切除全胃，遠端食管利用線性切割閉合器切斷。步驟 2（圖 C）：遞送 OrVil 設備，然後經一小切口將底釘砧從食管斷端取出。步驟 3（圖 D）：擴大患者左側的一個戳卡空，創建一個 3-4 cm 的手術切口，並放置切口保護器。

步驟 4（圖 E）：在移除標本後，在切口保護器的位置安裝一個外科乳膠手套，然後重新建立氣腹，待氣腹的內壓維持在適度水平時，重新回收利用之前用過的 12 mm 的戳卡並插入這個外科乳膠手套的一個手指中，如果需要，在乳膠手套的另外一隻手指上還可以多插一個 5,mm 的戳卡。

步驟 5（圖 F）：腔鏡下在橫結腸系膜處創建一個小口，在確保足夠長度且能保證之後的吻合的條件下，將未游離的空腸曲從這個所創建的埠提出。步驟 6（圖 G）：用電刀或創傷刀在空腸膽支切開腸管。

圖 3 詳細的手術步驟（步驟 7~步驟 8）

步驟 7（圖 H）：此時，管型吻合器已經經切口保護器上的外科乳膠手套插入腹腔，術中可以藉助手術膠帶幫助封閉手套與吻合器金屬桿之間的縫隙，以建立一個相對密封的環境（如果需要，可以在乳膠手套的另外兩個手指插上 1-2 個戳卡，這樣的話就多了一雙手幫你完成術中操作），接著牽引吻合器至空腸腸管，然後向上拉空腸曲，使其接近食管遠斷端並使得兩者相連接，最後繼發吻合器，完成食管空腸吻合。

步驟 8（圖 I）：管型吻合器連接到底釘砧後關閉，建議停留 15-20s 以使得底釘砧和管型吻合器之間的組織適當壓縮（這樣可以減少組織中存留過多的液體），然後退出吻合器。

八大優勢

那麼該手術創新都有哪些優勢或亮點呢？

優勢一：由於依賴左側擴大的埠進行微創手術操作，可以更早提出已切除的手術標本。

優勢二：歸功於之後建立了一個外科手套埠，使得術中可以在這個手套的其中一個手指位置插入管型吻合器，完成擊發管型吻合器及吻合操作，這個操作過程相當於對切口的一種保護，使得提取手術標本過程更加安全並且更加容易。最重要的是，由於使用了外科手套作為一個埠，對於術中手持吻合器莖更加容易。

優勢三：相比較傳統的操作，得益於柔軟的乳膠手套，術中操作可以在一個更為寬鬆的空間進行，最終的效果就是吻合器完成食管空腸吻合更為安全並且更加精確。

優勢四：相比較傳統手術未經過保護而直接通過腹壁切口插入管型吻合器完成手術操作，這個創新使得整個手術操作過程更加乾淨整潔，這個有利點最終表現在術中管型吻合器吻合操作的插入和提出過程中避免了手術切口的污染，使得切口感染或腫瘤種植轉移的風險大大減小。

優勢五：更好的密封效果使得漏氣幾率大大下降，從而保證了氣腹的穩定。

優勢六：當管型吻合器插入受保護的切口時，通過使用這個手套的另外一個手指回收利用之前的戳卡（如圖 2），可以充分避免少一個戳卡口所帶來的困擾，如果覺得還是不夠，甚至可以再使用這個手套的另外一個手指，這樣可以允許術中更多的抓鉗和腔鏡下設備能夠得以利用。

優勢七：再插入切口保護器之前，因為一直使用肌肉分離技術，所以對於腹壁切口及腹壁肌肉的損傷也大為減少，與之相反，傳統手術中，為了能夠允許插入 25 mm 的管型吻合器，左側腹壁的切口必須擴大到足夠完成該操作的長度，此後，也沒有戳卡可以再插入這麼大的切口之中。

優勢八：使用手套作為一個埠插入吻合器，在擊發完成 E-J 吻合後，無需額外關閉插入管型吻合器的那個埠，這樣就可以避免失去氣腹以及失去氣腹所帶來的手術視野丟失。

綜上所述，以上所述的種種有利點，均要歸功於這個小小的外科乳膠手套。

最後作者強調，該腔鏡下的創新是可以複製的，也是安全可行的，值得臨床參考採用。那麼小夥伴們還在等什麼，不如在自己的手術中嘗試下，體會下這個小手套帶來的大便利。

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