明明懷得好好的，孩子怎麼說沒就沒了？

最近「衛計委副局長家屬帶頭醫鬧」事件鬧得沸沸揚揚，起因是其妻子剖腹產前胎心4分，麻醉醫生打麻醉後不久，胎心沒了，胎兒死亡。患者家屬將責任推到麻醉醫生身上，帶人闖入手術室和無菌區。但經上級醫院引產後證實，胎兒死亡原因為臍帶扭轉導致的缺血缺氧。

雖然目前該衛計委副局長被停職處理，其兩位親屬也被警方拘留，但該事件遠沒有結束，我們還在等待最終的處理結果。

從這個事件中可以看出普通民眾醫療常識的匱乏，以為懷孕只要安穩度過前幾個月就一定能成功生下寶寶，但殊不知，圍產期依然有很多不可預估的意外。接下來通過幾個病例，一起來了解下這些可能發生的意外。

臍帶繞頸

患者33 歲, 孕2 產1 。因停經9 個多月, 陣發性腹痛7 小時, 於1999 年6 月26 日6 時急診入院。既往月經規律, 末次月經1998 年9 月15 日, 孕期未服用任何藥物, 停經40 余天感胎動, 7 個多月感胎動頻繁。於1999 年6 月14 日來我院產科門診檢查, B 超提示:臀位、臍帶繞頸數周。囑其定期檢查, 近預產期時入院擇期手術。該孕婦未遵醫囑, 直至臨產後才來住院。自述規律宮縮後, 覺胎動消失。

查體:心肺正常, 肝脾未觸及。宮高28cm , 腹圍96cm ,胎位LSA , 未聞及胎心, 宮口開大8cm , 胎膜已破, 足先露,刺激雙足無反應, 未觸及臍帶。診斷:妊娠40+4周臨產、死胎、臀位。於6 時35 分常規消毒下臀位助娩一男死嬰, 發育符合妊娠月份, 體重150g 。分娩過程中見臍帶繞頸6周, 胎兒頸部完全被臍帶填充, 臍帶總長約200cm 。從胎兒、胎盤情況看, 胎兒死於臨產後不久。

臍帶繞頸的發生率約佔分娩總數的20%～ 50 %, 纏繞1 ～ 2 周者居多, 3 周以上者少見。臍帶纏繞的形成與臍帶長度密切相關。此外, 胎動頻繁也是臍帶繞頸的原因。纏繞程度與臍帶長度成正比, 故臍帶繞頸很少引起胎兒死亡,除非繞頸圈數過多或過緊影響胎兒— 胎盤血液循環。本例系第二胎, 腹壁鬆弛, 胎兒不大, 孕婦又述孕7個多月時胎動頻繁, 這些因素均易導致過長的臍帶繞頸。該例臍帶繞頸6 周, 一旦臨產, 出現宮縮、先露部的下降, 立即會影響胎兒— 胎盤血液循環, 導致急性窘迫而死亡。

臍帶扭轉

患者女，34歲，因停經27周、胎動消失4d到醫院B超檢查發現死胎，遂住院引產。入院檢查示生命征平穩，宮底臍上三橫指，未聞胎心胎動。B超檢查示死胎、羊水過少。患者孕2產1，訴胎動消失前曾有過較頻繁的胎動。入院次日上午在B超引導下行羊膜腔穿刺並注入100mg 利凡諾，手術順利。在出現規律宮縮約3h, 後經陰道分娩一死男嬰，惡臭，羊水暗褐色，量150ml；臍帶細長，膠質少，從臍輪直至胎盤根部呈螺旋型緊密扭轉34周，扭轉臍帶長45cm，直徑1.1cm，狀似白色串珠樣，拉直後臍帶長98cm；死嬰外觀無畸形，身長30cm，重700g。立即肌肉注射縮宮素20u，約25min後胎盤仍未剝離，即行胎盤剝離術，胎盤、胎膜剝離完整，產時出血100ml，胎盤母面無陳舊性血塊壓跡。

臍帶是否暢通直接影響著胎兒的生長發育，甚至威脅胎兒的生命，常見的臍帶異常有臍帶繞頸纏身、臍帶先露、臍帶脫垂、臍帶打結（臍帶真結、臍帶假結） 、臍帶長度異常等。但像臍帶扭轉34周致胎死宮內的現象實屬罕見。從病史上看，本例可除外因母兒血型不合、妊娠期肝內膽汁淤積綜合徵引起的死胎。雖然B超顯示胎盤較厚，但胎盤無血塊壓跡且為人工剝離，應考慮是母兒間血運受阻，胎盤組織瘀血水腫引起胎盤增厚，故可排除胎盤早剝所致死胎。胎兒無論身長和體重均低於同孕齡的正常胎兒，足以說明血運對胎兒生長發育的影響，胎兒終因臍帶過分扭轉引起血管閉塞或伴血栓存在、血運中斷而死於宮內。臍帶扭轉的主要原因與胎兒活動較頻繁，同時臍帶過細且長以及膠質少有關。另外，是否與產婦年齡較大、腹壁鬆弛有關，還有待進一步考證。

臍帶斷裂

患者女，29歲，已婚， 2011 年8 月30 日11: 30 因「停經41 周，不規律下腹痛伴陰道流水12h」收入院，考慮胎膜早破，囑卧床休息且靜滴縮宮素引產。入院後7小時，患者在床上小便時自覺下腹痛加劇，伴陰道出血約500ml，色鮮紅，有血塊，用多普勒未聽到胎心，急行床頭B 超: 偶有胎心搏動，胎心率明顯減慢，羊水過少( 羊水指數38mm) ，未提示有臍繞頸及胎盤早剝。消毒內診: 宮口開1cm，質軟，宮頸管消失50%，胎膜已破，先露頭，－2，陰道仍出血，考慮胎盤早剝，胎死宮內，為搶救患者生命行子宮下段剖宮產術。

術中見羊水量約200ml，Ⅲ度污染，娩一女死嬰，重約3300g，臍繞頸2 周，臍帶繞下肢2 周，臍帶直徑約1cm，近胎兒處覆蓋臍帶表面的羊膜及華通膠破裂，破裂長度約5cm，3 條臍帶血管裸露，其中1 條臍動脈斷裂。斷臍後交台下處理，手取胎盤胎膜完整，查胎盤無早剝徵象。術中出血約100ml，術畢Bp 100 /60mmHg，手術順利。

死胎常見的臍帶因素一般為臍帶打結、臍帶扭轉、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等。該病例胎兒死亡原因考慮: ( 1)臍帶繞頸2 周，纏繞下肢2 周，臍帶受力過大而斷裂導致胎兒缺血缺氧死亡; ( 2) 可能由於華通膠原發性缺陷引起胎兒循環障礙和胎兒死亡。

臍帶血腫破裂

患者, 30歲, 孕2產0, 孕37周, 伴下腹陣發性脹痛2小時於2005年11 月26 日入院, 入院檢查血壓120/70mmHg, 脈搏86次/分, 腹部膨隆, 與停經月份相符, 腹軟, 無壓痛及反跳痛,有不規律宮縮, 宮高33cm, 腹圍100cm, 胎位:左枕前, 胎心音微弱, 不規律, 80 ～ 100次/分。

陰道檢查:宮頸管未完全消失, 宮口可容一指, 頭先露, 棘上一橫指, 胎膜未破。B超:胎頭雙頂徑8.9cm, 羊水4.6cm, 胎盤成熟度Ⅱ °。血、尿常規正常。

入院後病人及家屬堅決要求剖宮產結束分娩, 立即在局麻加連續硬膜外麻醉下行剖宮產術, 取出一蒼白女嬰, Apgar氏評分0 分。立即予清理呼吸道、氣管插管、人工呼吸、胸外心臟按壓、副腎素等一系列搶救, 無效。術中見羊水約400ml, 為血性, 無胎盤早剝, 胎盤大小16cm×17cm×1.5cm, 臍帶粗1.5cm×1.5cm, 長45cm, 上有13個均勻分布的0.2cm×0.5cm大小紫紅色臍靜脈竇, 似臍帶血腫, 近胎兒端第5 個臍靜脈血竇處破裂。術後病理報告:臍帶血腫, 臍靜脈破裂。

臍帶血腫多發生於較平均長度短的臍帶或受傷(如羊膜穿刺損傷臍血管)臍帶, 一般臍動脈多於臍靜脈, 常在近胎兒端,偶見發生於脫垂臍帶的臍動脈或臍帶真結的胎兒端, 發生率1/12000 ～ 1/5505, 圍產兒死亡率高達40% ～ 50%。常發生於臨產或第三產程中, 可能與先露下降、臍帶被牽制, 或過急、過猛牽拉臍帶造成撕裂、臍血管斷裂等有關。在第一產程中, 臍帶血腫自發性破裂致胎兒死亡較罕見, 產前診斷困難, 由於臍血管破裂後引起胎兒急性失血、缺氧, 致使短期內窒息、死亡。

胎盤前置血管破裂

孕婦，26 歲。孕1 產0 孕38 周，胎膜早破1.5 h，於2006 年8 月5 日20：00 入院。查體：T 37 ℃、P 78 次/min、R 20 次/min、BP 120/80 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、心肺（-）。產科檢查：腹圍106 cm，宮高34 cm，頭先露，胎心音142 次/min，宮頸厚、軟，宮口開1 指，先露「0-2」。B 超檢查：BPD 8.9 cm，FL 7.2 cm，DVP 2.0 cm，可見胎心搏動，胎盤位於後壁，呈Ⅲ度。電腦胎心監護提示：NST 有反應型。

與家屬談話，要求陰道分娩。於次日08：00 口服小劑量米索前列醇引產，於12：00 開始有規律宮縮20″~30″/2′~3′。接班醫師聽胎心音，138 次/min，規則。12：30 孕婦訴陰道超月經量出血。立即聽胎心，無。B 超未見胎心搏動，胎盤後未見明顯液性暗區。內診檢查宮口開1F+，先露「0-1」，有血性羊水及少量血液流出。考慮孕38 周頭位臨產，胎盤早剝？臍帶異常？行急診剖腹取胎。術中取出一死女嬰，見胎盤附著於子宮後壁，臍帶附著於胎膜上，帆狀胎盤，胎膜上的血管位於子宮下段，可見附著處的血管破裂、出血。

胎盤帆狀附著，血管前置，當臨產後宮口擴張時，前置的血管受損、破裂，引起胎兒出血，導致胎兒死亡。文獻報道產前前置血管破裂，大量出血，胎兒可在3 min 內迅速死亡，病死率高達58%～73%。故提高產前檢查質量非常必要。

除了上面這些，還有臍帶打結、臍帶脫垂、胎盤前置等種種可能，都可以造成胎兒缺血缺氧而死亡，有時甚至還威脅產婦的生命。

有時候，矛盾往往是由於知識不對等而產生的，這就需要良好的醫患溝通。但如果還沒溝通或者溝通後仍然堅持使用暴力手段來追討所謂的「公道」，那就太不該了，只能讓你為自己的無知和魯莽買單。希望「衛計委副局長家屬帶頭醫鬧」事件能有個公正的審理結果，維護醫護人員及其他手術患者的合法權益。

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