將血糖控制作為糖尿治療方法：現有臨床證據並不支持。真是大跌眼鏡

背景

當前所有的實踐指南及絕大多數學術及臨床觀點均認為，應嚴格控制血糖以臨床預防2型糖尿病併發症，並且，臨床實踐也是這麼做的。但是，《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》於2016年8月發表的一項研究卻提示，現有的循證醫學證據不支持嚴格血糖控制作為預防2型糖尿病併發症的一種治療方法。

一方面，嚴格血糖控制成為幾乎所有臨床和大眾的共識；另一方面，大量的臨床研究數據卻幾乎無可爭辯地顯示，對患者健康最重要的11個微血管併發症中，嚴格血糖控制對其中的10個併發症無能為力。美國羅切斯特市梅奧診所內分泌科Rene Rodriguez-Gutierrez博士認為，這些共識及其對臨床實踐、政策和研究產生的下游效應必須得到重新校準。

方法

現有血糖控制的一個指標是「血紅蛋白A1c(HbA1c)＜7%」。研究人員對2006-015年期間、在5個「最具影響力」的醫學雜誌和兩個最具影響力的專業雜誌中，發表的與此相關的研究進行了系統綜述。

這5大雜誌是新英格蘭醫學雜誌、柳葉刀、美國醫學會雜誌、英國醫學雜誌和年鑒，兩本糖尿病專業雜誌分別是糖尿病護理雜誌和美國心臟病學會雜誌。

其中包括328篇研究文章、16個治療指南、11項薈萃分析和5項大型隨機臨床試驗，以及相關信件、評論和社論。他們還審查了在研究期間以所有語言出版的國家護理指南和護理標準。

研究者集中觀察嚴格血糖控制和未嚴格控制對患者的影響，包括11個重要的終點指標，即終末期腎臟疾病或需要透析，腎壞死，失明，臨床神經病變，微量白蛋白尿，視網膜光凝術，所有原因死亡率，心血管病死亡率，非致命性心肌梗塞，致死性和非致死性中風，以及外周血管事件或截肢。

結果

關於微血管併發症，充足的證據表明，嚴格的血糖控制對終末期腎病、腎壞死、失明或臨床神經病變的風險沒有顯著影響，也未發現HbA1c對風險影響的閾值。此外，這些併發症的發生率非常低（小於6％）。但是，「臨床實踐指南和已發表的聲明，都提供了一致和自信的共識：100%的指南和77%-100%的學術和臨床報告，都支持嚴格的血糖控制，以防止微血管併發症。」

至於大血管併發症，證據一致表明，嚴格控制血糖對所有病因死亡率、心血管病死亡率以及致命性和非致命性中風均無顯著影響。雖然有研究認為嚴格控制血糖對截肢具有保護作用，但考慮到這一結論是基於非常少的事件推斷的，這一結論也不確切。

嚴格控制血糖唯一具有保護作用的，是使非致命性心肌梗塞發生風險降低15%。

心血管和糖尿病風險控制(ACCORD)研究結果，清晰地質疑了「嚴格血糖控制預防大血管併發症」的能力，動搖了這一共識。目前，64-79%的臨床聲明認為嚴格血管控制在大血管併發症預防中的重要性「不確切、可疑」，僅有極少數聲明仍堅持認為嚴格血糖控制對大血管併發症有益。

Rodriguez-Gutierrez博士指出，儘管有良好的證據質疑這一臨床觀點和臨床實踐，但多數指南仍推薦通過嚴格血糖控制以預防糖尿病併發症。這些專家共識和臨床指南，引導大多數研究僅比較降糖藥物在降低HbA1c方面的能力，而非降低糖尿病併發症風險方面的能力。

美國FDA目前對降糖藥物能否上市的標準，也僅基於降糖療效判斷，並不要求廠家提供這些藥物在降低併發症風險方面的臨床證據。然而，Rodriguez-Gutierrez博士透露說，當今至少有部分地區的2型糖尿病患者能夠長壽，且極少出現這些併發症。

因此，我們應當關心的也許是嚴格血糖控制以外的相關因素，以便更好解決糖尿病流行問題。

文獻

Evidence doesn』t support tight glycemic control. http://www.mdedge.com/familypracticenews/article/111877/diabetes/evidence-doesnt-support-tight-glycemic-control

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