酗酒還能引起糖尿病？我決定滴酒不沾！

主要癥狀及體征

性別：男。

個人情況：38歲。

主訴：因酒精性肝硬化3年，伴嘔血1天。門診以「上消化道出血」收住我科。

【現病史】患者於入院前3年因腹脹、納差， 在蘭州陸軍總院住院治療，診斷為「酒精性肝硬化（失代償期），肝性腦病」經治療後病情好轉出院，出院後患者繼續喝酒，因嘔血、黑便，多次在我院住院治療。此次入院前1天再次出血嘔血(量約500ml)，無黑便，無黑蒙，不伴意識障礙，無抽搐，自覺口渴，喜飲。

【查體】36℃，P 108次/分，R 25次/分，BP 120/80mmg發育正常，營養中度，神志清，扶入病房，查體合作，問答切題；全身皮膚、鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，眼瞼甲床無蒼白；頭顱五官無畸形；頸軟，頸靜脈無充盈；心(-)，肺(-)；腹軟，腹壁靜脈無顯露，肝右肋下約8cm，質硬，邊鈍，未及結節，肝區壓痛，叩擊痛，脾未觸及，腹水征(-)，雙下肢輕度指凹性水腫。

【輔助檢查】血常規：WBC 10.6×10^9/L，HB 114g/L，pLT 161×10^9/L，ALT 161mol/L，AST 143mol/L，白蛋白 37.1g/L，總膽紅素114.4mmol/L，直接膽紅素60.1mmol/L，甘油三酯4.15mmol/L。腹部B超：肝臟瀰漫性病變，膽囊壁增厚，脾胰腎未見異常，腹腔未見明顯積液。

治療經過

入院後即按「上消化道出血」予以奧曲肽，補充血容量治療，因考慮到患者出血量不多，加之以前出現過腹水，故而在補液量上較為保守，2500ml/24h。患者雖經以上處理未再出現嘔血，無黑便，但是患者出現極度口渴，在夜間輸液時自行拔出輸液針，跑去水房直接喝自來水，當班醫生以為患者屬於酒精性戒斷癥狀，未在意。

病情變化：於次日患者出現深大呼吸，伴爛蘋果氣味，因患者變現與臨床判斷不符，考慮是否有代謝性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒的可能性，急查血糖33.7mmol/L，二氧化碳結合力5.0mmol/L，尿素13.3mmol/L，肌酐92.0mmol/L，尿酮體3+，葡萄糖2+。

予以胰島素持續靜滴，同時，碳酸氫鈉糾正酸中毒，加大補液量，患者深大呼吸很快消失，口渴癥狀緩解。 病情好轉後查胃鏡：食道靜脈曲張伴藍征，糜爛性胃炎。

最後診斷

酒精性肝硬化伴上消化道出血、肝源性糖尿病發病、酒精性肝硬化伴消化道出血

病例討論

酒精性肝硬化伴上消化道出血常見原因為食道及胃底靜脈曲張出血。肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，當其功能因各種肝病而受損時，往往影響正常糖代謝，甚至出現糖耐量減退或糖尿病，這種繼發於慢性肝實質損害的糖尿病統稱為肝源性糖尿病。

肝源性糖尿病發病機制主要是胰島素抵抗，隨著病情發展也可以出現胰島素分泌相對不足；高胰島素血症伴內源性胰島素敏感性下降。葡萄糖耐量試驗(OGTT)減低，其曲線形態偏高，表現高峰、高坡或趨高型；胰島素釋放試驗，高峰反應為主；C肽釋放實驗正常，C肽/胰島素比值明顯減少。臨床表現有的隱性，有的顯性，癥狀輕重不等，但典型的「三多」癥狀多不明顯，往往被慢性肝病癥狀所掩蓋，極少發生酮症酸中毒等併發症。

酒精性肝硬化伴消化道出血時出現口乾、喜飲癥狀，如果合并糖尿病酮症酸中毒臨床鑒別有一定困難，這要求臨床醫生一定要有很高的警惕性，及時查血糖、酮體，以免延誤病情。

病例來源--- 《北方藥學》

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