走出中醫學術的「百年困惑」
中醫書友會第1114期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：這是一篇發人深省的文章，李老師提出：造成中醫學術「百年困惑」的根源是以還原性科學的觀念、方法曲解和改造中醫。比如 「辨病與辨證相結合」的研究始終是以西醫的觀念和方法為依據的，它先把中醫的「證候」曲解為「症候群」 ，再為「症候群」尋找西醫意義上的客觀指標，結果中醫發展陷入不能自拔的困境之中。值得深思。此外，因原文太長，刊發時刪減了第一節：關於「歐美文化中心論」和「西醫一元觀」，特此說明。（編輯/瓦力）
走出中醫學術的「百年困惑」
作者/ 李致重
關於辨病與辨證相結合的研究
「症和病的結合」，即20世紀60年代（簡稱60年代）以來風靡的「辨病與辨證相結合」。中醫的西化，或者說中醫在現代形勢下的存亡危機正是從這裡開始的。為此，我們不妨做一些簡單的分析。
「辨病與辨證相結合」的「結合點」問題
西醫臨床上首先接觸到的是來自病人主訴或者觀察而得知的「癥狀」，然後把這些「癥狀」作為認識疾病的「嚮導」或「重要線索」，再進行大量的、有一定針對性的儀器或實驗室檢查，以確定局部病灶（器官、組織、細胞）的病理改變或產生病理改變的致病因子。所以，完成對疾病的病理診斷，即抓住了西醫意義上的疾病的本質。
中醫臨床上首先通過望、聞、問、切獲取「證候」，然後按照中醫的藏象經絡、病因病機理論，在證候的相互聯繫中，在證候與自然、社會、心理諸多因素的關係分析中，確定產生證候的病因與病機。這就是辨證求因、求機的過程。因為中醫的病因是因果關係之「因」，而非西醫致病因子之「因」，故病因是病機之一部分，「因」附於「機」。所以，完成了對疾病的病機診斷，即抓住了中醫意義上的疾病的本質。
由此看來，辨病與辨證相結合不是一個人兼通中醫、西醫兩套學術，也不是臨床上中西醫相互配合與合作，其重心在於「結合」，即兩種理論的共融。所以，它的「結合點」應該是西醫的病理與中醫的病機之間的大融合。
當然，人是萬物之靈，是世界上最複雜的生物。研究兩者關於疾病本質認識的結合問題，就像「綜合和分析」、「宏觀與微觀」的結合一樣，難度很大很大，涉及的知識領域很寬很寬。但是不能因為難而偷梁換柱。
偷梁換柱源於對「證候」的錯誤理解
《素問?五運行大論》說：「夫候之所始，道之所生。」候是表現於外的各種現象，道是規律和法則。在我國東漢的《說文解字》里，繁體「證」字的含義是「告也」，「候」字的含義是「伺望也」，故漢以後「證候」一詞比較一致的含義是：「病人告訴的和醫師觀察到的兩方面病理狀態。」從這個意義上講，中醫即是「研究證候和證候演變規律的防病治病的醫學科學。」
對「證候」錯誤的理解，始於20世紀20年代，混亂於60年代，而症候群說是其代表。為了正本清源，本人積10餘年之研究，給「證候」下了一個現代人容易理解的定義：「證候是中醫學的專用術語，即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現在整體層次上的機體反應狀態及其運動、變化，簡稱證或者候。」這個定義是否恰當，還需要醫界同仁討論，但是從其內涵上看，是經得起推敲的：
①證候是中醫研究的對象，中醫之「道」即「始」於對證候的研究。②證候是通過中醫「四診」而獲知的，是醫者對疾病表現的理性認識。③證候的整體性包括人身整體與「天人相應」之整體兩個方面，並非構成人的器官、組織、細胞的病理表現所能包容。④證候是一種病理「狀態」，或稱「物質的運動」過程中的病理「信息」，與「運動著的物質」反映在局部病灶的病理改變是兩回事。⑤證候在疾病過程中是不斷運動、變化的，故由它所反映的病機也是不斷變化的而非固定不變的。
把中醫的證候扭曲為一組「症候群」，始於西醫傳入中國以後，最早是對中醫一知半解的西醫提出來的。它的核心是說，中醫臨床就是針對一組症候群的施治。這種觀點與西醫的「綜合征」有相似之處，與日本漢方醫學中的「方證相對論」同出一轍。其錯誤有二。
第一，閹割了中醫「證候」的完整性和真實性。歸納起來，主要有六個方面：
①症候群說基本上丟掉了疾病過程中病人的生理特點、心理情志、生活習性、土地方宜、四時氣候、社會條件等因素與證候的關係；忽視了同一病因病機在不同人身上的證候差異性。比如腎虛，小孩莫須有性功能，是否就不會有腎虛?老人普遍有腰酸、耳鳴、性功能減退，是否凡病皆是腎虛呢?
②證候在理論中的再現問題。人們對客觀事物的認識中，「感覺到了的東西，我們不能立刻理解它，只有理解了的東西才深刻地感覺它」。所以，對證候的把握離不開中醫理論。比如，「見肝之病，知肝傳脾」，是說臨床見到肝病的證候時，根據臟腑相關理論，即應該知道往後可能出現脾病的證候，故治療上「當先實脾」，治病於未然。這就是《素問?至真要大論》「謹守病機」、「有者求之、無者求之」的思想。症候群說不可能把尚未出現而將要見到的「無」列在其中。
③證候全面真實地體現於臨床的問題。久經臨床的醫師都知道，活生生的、最能反映疾病變化的全面、真實的證候，只有在臨床中可以見到。比如，四診中最難把握的望診和切診的內容，常使醫者「胸中了了，指下難明」。而將這兩方面內容完整、準確地表達於書面則更難，故有「可意會而不可言傳」之說。這不是因為中醫四診不精確，而是因為影響色脈變化的因素太多、太複雜。如果醫者和研究者脫離活生生的臨床而紙上談兵，只在「症候群」的教條里打轉轉，則難以掌握望診與切診之真諦，而見不到全面、真實的證候。
④異證同機的問題。比如桂枝湯的使用：出現頭痛、發熱、汗出、惡風、脈浮緩的太陽中風，「病人臟無他病」的「自汗出而不愈」的自汗，太陰病中風等皆可選用。故嘗有外病得之可以解肌和榮衛，內病得之可以化氣調陰陽之說。「外病」、「內病」其證候當然有別，但病機卻皆系表虛、衛陽不振。這在死板的「症候群」中如何體現呢?
⑤證候的真假問題。事物的外部形式常常歪曲和不正確地表達事物的真正本質。故中醫臨床上常有內真寒外假熱、外假寒內真熱，「大實有羸狀，至虛有盛候」等等。這種情況在忽視其內在病機的「症候群」中是無法體現的。
⑥證候的因果聯繫、異時連續問題。在中醫臨床辨證中，今天的病機是昨天病機的果，今天的病機則是明天病機的因。而證候是隨著病機的變化而變化的。如果不能完整地了解昨天的病機與證候，就不能準確地理解今天變化了的證候，自然也就難以把握今天新的病機。把握了昨天、今天的證候與病機變化，才可能有機地掌握疾病的演變趨勢、預後轉歸以及治療方法。這就是中醫辨證求因(機)、審機論治的原則和治病求本的思想。
當然，這裡講的「昨天」、「今天」、「明天」是藉以說明過去、現在、未來三個時限上病機變化的因果關係和證候異時連續的病程關係。即使在症候群說基礎上形成的辨證分型式的診斷里，該型疾病的證候演變，同樣還有初起和向愈，輕微和危重的時間與空間意義上的差別。可見，在症候群說里，病程意義也不見了。
第二，丟掉了藏象、病機學說為核心的中醫基礎理論。
辨證是中醫基礎理論指導下的認識疾病本質的理論思維過程。證候的全面性與真實性被閹割以後，中醫辨證的理論思維便隨之枯竭。
證候與病機的關係，是疾病的表象與本質的關係。在思維邏輯中，兩者不是同一層次的東西，不是一 一相對的並列關係。而「症候群」里，病機與證候卻變成了同一層次上的並列的關係。比如，「腎虛，就有腰酸、耳鳴、性功能減退等一組癥狀」。這裡講的「腎虛」是病機的稱謂，理應是疾病的本質部分；「一組癥狀」是疾病的表象部分。按照「症候群」的邏輯，診斷腎虛只要看腰酸、耳鳴、性功能減退這幾個癥狀是否具備就夠了。這就意味著見到了證候就等於見到了病機、見到了本質。
於是，「辨證論治」即蛻變為「見症就治」或「對症治療」，根本用不著中醫基礎理論指導下的臨床辨證思維了。馬克思在《資本論》中說：「如果事物的表現形式和事物的本質是直接相符合的話，那麼任何科學都是多餘的了。」可見，症候群說在肢解證候的同時，也變相地抽掉了病機學說的靈魂，而且連中醫學「都是多餘的了」。因此必須明確地認識到，這是導致中醫學術萎縮的一個根本性問題。
症候群說的產生與頑固地延續，是有其歷史原因的。本世紀20年代以來，西醫在臨床中遇到了許多找不到病灶部位和致病因子的疾病。應該說這是西醫理論的局限性所表現出的對疾病認識的盲區。在捉襟見肘、無可奈何之中，才產生了諸多以「綜合征」命名的疾病。如美尼爾綜合征、帕金森綜合征、華佛綜合征等等。當「綜合征」在西醫的當時尚屬一種新提法的時候，對中醫證候、病機理論不甚了解的人們便趕時髦式地把證候稱之為「症候群」。
在症候群里，比如肝陽上亢、陰虛肝旺、腎虛、脾虛、血瘀、濕熱等這些病機意義上的概念，從此便蛻變為僅含有證候名稱意義的簡單的代名詞。在西醫以後的發展中，當迷路積水、耳源性眩暈、瀰漫性血管內凝血這些病理名稱出現後，美尼爾綜合征、華佛綜合征隨即成為歷史而在西醫文獻中消失。所以不難想到：症候群與綜合征是名異實同的「孿生」者，在中醫的病機蛻變為症候群的代名詞的同時，病機理論也就隨之而名存實亡。
難以自拔的怪圈和令人尷尬的結局
症候群說使西醫辨病與中醫辨證相結合的研究陷入難以自拔的怪圈。
①辨病與辨證相結合的結合點本來是「西醫的病理與中醫的病機之間的大融合」。當症候群說肢解了證候、丟掉了病機之後，辨病與辨證相結合的研究就進一步扭曲成了為「一組癥狀」尋找西醫病理解釋的研究——研究方向便從根本上改變了。
②癥狀——因為其產生的原因往往是生物、社會、心理、自然多種複雜因素對機體綜合作用的結果，所以，在以還原性方法研究的生物醫學模式的傳統西醫里，不可能得到確切的解釋。因此，癥狀在西醫的臨床診斷中，一直被視為認識疾病的一種「嚮導」或「線索」，而不是認識病理的特異性指標。既然西醫的研究視野和理論框架里找不到「綜合征」的病理解釋，那麼為一組由癥狀編織起來的「症候群」尋找西醫病理學解釋的研究則照理不會成功。
③本來，症候群說到此應該休矣。但是在這個原則問題上，半是望文生義、半是偷換概念的「相當」、「相似」、「大體就是」，卻將中醫的藏象、病機理論先拆為隻言片語，隨之再加以西醫化。於是，「西醫的病理與中醫的病機之間的結合」，又一次被扭曲為用西醫的病理對中醫病機的解釋。60年代以後關於「證的研究」，基本上是這樣一個思路。
比如在「脾虛證」的研究上，有的因「胃主受納」、「脾主運化」大體就是「消化功能」，則圍繞西醫的消化系統尋找指標；有的因「脾主肌肉」、「主四肢」與西醫的「肌肉系統」功能相當，則圍繞「運動耐力」來研究脾虛；有的因「脾統血」、「中焦受氣取汁」變化而為血，則圍繞西醫的「營養」、「造血」尋找指標……其結果，中醫的脾和脾虛的概念的確被肢解了，但是將各方面研究的「新結果」綜合起來後，不僅看不出中醫的脾和脾虛的特點來，其雜亂與悖謬，連西醫自身也無法解釋。
④一面高喊「中西醫並重」，承認「中醫與西醫是截然不同的體系」，一面又把中西醫視為本無區別的「中國數學、外國數學」的關係，抱怨西醫「為什麼不可以套中醫」。這種自相矛盾的態度，恰恰是上述偷梁換柱的研究在理論與實踐上不能自拔、「氣虛神怯」的反映。
在這種怪圈中進行的「研究」，往往產生兩種尷尬的結局。
一是非西非中的新混亂。比如在血瘀證的研究上，其「成果」的確鋪天蓋地的推廣了。但是仔細讀一下《中醫沉思錄》一書中匡萃璋、袁景珊二位先生關於血瘀證和活血化瘀的思考，就不難看出學術界反思血瘀證研究的強烈呼聲和深刻質疑。
「因為在這種無病不血瘀、無證不血瘀、無葯不活血化瘀的情況下，血瘀證作為一個有特定內涵與外延的科學概念已不復存在，或者說作為研究對象的血瘀證已在概念的附會與濫用中消失，那麼所謂血瘀證與活血化瘀研究就變成無的放矢。」「因為血瘀證在這種結合中不但沒有更清晰，而且變得更游移不定，更不可捉摸。其與中醫傳統概念已愈去愈遠，甚至完全脫離了中醫辨證論治的認識基礎與方法，成為一個非中醫的概念。」如果匡先生的結論並非危言聳聽，那麼正在宣揚和推廣中的活血化瘀研究將作何解釋呢?
二是由辨證論治滑向「方病相對論」。用中醫的一個方劑對應地治療西醫的一種病的思路，稱為「方病相對論」。按照中醫的特點，對於中醫意義上的一種病固然要辨證求機、審機論治，對於西醫意義上的一種病同樣也要先辨證而後論治。因為中醫的方劑是針對中醫病機的特異性方劑，而對西醫的病理學來說則是非特異性的。當中醫的證候被閹割，以藏象、病機學說為核心的中醫基礎理論則失去了意義，故症候群說即是日本的「方證相對論」。
而出現「方病相對論」以後，連症候群也沒有意義了——「治療肝炎，你不檢查澳抗的陰性、陽性，轉氨酶的高低」，你就是什麼也不懂。所以，「發展」到這一步，中醫藥的理論與實踐則蕩然無存了。因為這時的中藥方劑只不過是嫁接在西醫理論上的貼著「回歸自然」標籤的一種最初級、最簡單的經驗而已。所以，「方病相對論」是「方證相對論」的再倒退，是由辨證論治的特異性治療回歸到早期的經驗性治療的倒退。這種結局，不僅徹底否定了中醫，而且也是對「辨病與辨證相結合」研究的誠意和初衷的自我否定。
討論到此我們不能不說，最令人可怕的是這種偷梁換柱的研究已經40年了，它幾乎消耗了兩代人的心血，而且至今仍在延續!在這期間，觀念在潛移默化中西化，學術在漸變中萎縮，隊伍素質在混亂中下降。我們到底還要在這種尷尬的誤區中消磨多久呢?
並非多餘的話
以上只是個人對「西化中醫」的兩個觀點的簡單分析。應該說，這方面還有許多學術誤區正待中醫界同仁去思索、去明辨，包括上述個人的分析也期望大家來批判、指正。因此，作為本文結束語的這幾段話，其實並非多餘。
在學術交流中，我贊同中國古代頗有辯證法思想的一句名言——「和而不同」。「和」是人文道德的一種境界或標準，是人與人之間以相互尊重而營造的團結、融洽的共處環境。「不同」是對客觀事物「仁者見仁、智者見智」的各種認識。「和而不同」才是「百花齊放、百家爭鳴」的學術氛圍，是學術提高與發展的動力。強調「和」而壓制不同意見，因「不同」而貶抑對方其人，都是我們不願意看到的。
「官本位」的社會背景，在學術研究上往往產生行政干預和「欽定標準」。辨病與辨證相結合的研究在60年代便是官方褒揚在先的新事物，具有先天的政治優越感。其實，科學發展有自己內在的規律，而不以長官意志為轉移。「有心栽花花不發，無心插柳柳成蔭」。在體制改革不斷深化的今天，更值得我們深思。
教師評判學生的答卷，天經地義。然而儘管老師多有「青出於藍而勝於藍」的企盼，而學生果真取得「勝於藍」的成功時，卻是原來的老師難以評判的。愛因斯坦的相對論問世時，真正理解的只有兩個半人。所以檢驗科學的標準是實踐而不是權威。如果把科學研究比作攀登天梯，那麼權威只不過是一級走過的台階，甚至是誤區中的一段路，而不代表永久的頂峰。真正的權威應當坦誠地支持和愛護「新技術革命」浪潮推動下在中醫研究上出現的新思路、新苗頭。
中醫走向世界，是因為西方世界在醫學發展中越來越發現了西醫難以自我超越的局限性。因此，在防病治病上越來越需要中醫。如果幻想把中醫改造得讓西方人一聽便懂，一見就愛，那樣的西方人在科學知識上一定只是小學生水平，那樣的中醫其實已非真正的「瑰寶」。本人虔誠地相信保持特色、發揮優勢、努力完善自我，像《孫子兵法》一樣令世人翹首，中醫才能真正走向世界。
20世紀70年代後期，本人有幸聆聽岳美中老師的教誨，沒齒難忘。尤其岳老師客堂中的一幅自勉聯，從此成為本人的座右銘。聯曰：「治心何日能無我，操術隨處可誤人」。醫乃濟世活人之術。臨床中若一方有失，可能誤人一命；學術上若一說有謬，則誤世誤人又誤己。在「西學東漸」中處於「百年困惑」的中醫學術，正等待摒棄個人名利，無私、無畏、無我的一代學人為之奮鬥，才能夠救中醫於困惑，濟世人以無窮。20年後重溫岳老師的遺訓，願與陳先生並廣大同道共勉。
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