聚焦 |《紐倫堡法典》的人文啟示（下篇）： 「安樂死義務論」有悖醫學倫理學原則

點擊上方「文化與健康」可訂閱哦！

昨天我們刊登的邱仁宗老師等所寫的《<紐倫堡法典>：對生育倫理的人文啟示 》一文，從《紐倫堡法典》談起，結合當年德國納粹以「優生學」名義殘害無辜百姓的反人類暴行，闡釋了國際和國內倫理學界在「優生學」方面的反思和共識。作為續篇，今天我們刊登邱仁宗老師等就「安樂死」議題撰寫的文章，以便大家能區分納粹的「安樂死」和我國倫理學界討論的「安樂死」，並對醫學臨床所提的「安樂死」有正確的理解。

——編 者

邱仁宗老師

關於安樂死，在我國最近出版的一些醫學倫理學教材里有這樣一段敘述：「一個患者當他身患當時的『不治之症』而又瀕臨死亡時，不應無休止地要求無益的、浪費性的救治，而應接受安樂死……患者的親友基於上述道德義務，也應同意患者接受安樂死。」如此違反人文關懷和人性情懷的言論，說明這些作者也許根本沒有受過倫理學的培訓，缺乏基本的倫理學常識。在人類歷史上，曾有德國納粹推行「安樂死」暴行，殘害了眾多無辜百姓。如今，《紐倫堡法典》法典公布已近70年，「安樂死義務論」卻在我國的一些醫學倫理學教材出現，實在令人震驚。為此，有必要區分納粹的「安樂死」與醫學倫理學界討論的安樂死。

一個家庭提出對他們殘障新生兒實施安樂死的要求，卻被希特勒變成無價值公民應盡「安樂死」的義務

第二次世界大戰後，紐倫堡審判納粹戰犯國際法庭對23名納粹醫生（進行人體實驗暴行）進行審判，判定他們犯有戰爭罪和反人類罪。納粹醫生所犯的罪行，就包括執行希特勒的「安樂死」政策，以達到服務於侵略戰爭、殘害無辜人民甚至滅絕某些種族的目的。

納粹的「安樂死」是一個屠殺被認為對社會價值低、「劣生」者的國家計劃。早在1920年，德國律師Carl Binding 和醫生Alfred Hoche就出版了一本題為《授權毀滅不值得生存的生命》的書，他們認為「不值得生存的人」是指那些「由於病痛和殘疾其生命被認為不再值得活下去的人，那些生命如此劣等沒有生存價值的人」，「他們一方面沒有價值，另一方面卻還要佔用許多健康的人對他們的照料，這完全是浪費寶貴的人力資源」。從中可以看到，納粹學者的立論基礎是，人與物一樣，僅有外在的工具性價值，而沒有人固有的內在價值。

1938年，克勞爾家生出了一個殘障新生兒，請求希特勒准許對該嬰兒實施安樂死。希特勒親自處理了此事，對該嬰兒實行了安樂死。之後，希特勒授權實施一項屠殺殘障嬰幼兒的「兒童安樂死計劃」，該計劃的受害者約為5千人。1939年，希特勒啟動了屠殺成年殘障人的計劃，並簽署了一份「將不可治癒的病人實施仁慈死亡」的文件。原本只是一個家庭提出對他們殘障新生兒實施安樂死的要求，卻被希特勒變成無價值公民應盡「安樂死」的義務。

從絕育、「安樂死」開始，德國納粹殺害數百萬無辜的人

正是在執行此項計劃中，納粹官員和醫生髮現用注射巴比妥等藥物的辦法效率太低，於是發明了使用毒氣進行屠殺的辦法。根據納粹專門執行安樂死的機構統計，共有7萬餘人被實施了「安樂死」。德國納粹竟然還說他們在未來10年內可為帝國節省885439980馬克、13492440公斤的肉類和香腸。後來，他們將殘障人「安樂死」的計劃進一步在德國佔領區擴大實施。從絕育、「安樂死」開始，德國納粹最終殺害數百萬無辜的人，其中既有被他們認為無生存、生育價值的本國殘障人，又有被他們認為價值低的劣等種族或民族如猶太人、吉卜賽人、斯拉夫人等。

為防止安樂死被誤用或濫用，醫學倫理學家為安樂死對象規定了必要且充分的條件

醫生在臨床實踐中，也會遇到要求實施安樂死的案例——一些在臨終階段的患者因不能忍受疼痛和痛苦，希望醫生採取無痛措施，使其尊嚴地死亡。對於這樣的患者，醫生是否應該為其實施安樂死，迄今在醫學界和醫學倫理學界仍有很大的爭議。人們擔心，即使個別的患者要求安樂死有其合理的理由，但這樣做的結果可能會造成道德滑坡，使得一些本來應該治療的患者被推向實施安樂死。同時，人們還擔憂，以治病救人為天職的醫生，如果置患者於死地，可能會對醫生起腐蝕作用，損害醫患關係，危及醫學專業精神。

鑒於此，即使並非絕對反對安樂死的醫學倫理學家，也非常小心謹慎地強調「安樂死」首先必須有合理的倫理學論證。例如，我們可以用「有益」和「自主原則」來為安樂死進行辯護：即安樂死根本的出發點是應患者要求，為患者解除痛苦而有益於病人，而不是為了減輕家庭或社會的負擔，即使這樣做客觀上會有減輕他人負擔的後果；安樂死是一個臨終患者選擇死亡方式的權利，是人們就自己生命最後階段如何度過做出自我決定的權利，因而安樂死必須是自願的（voluntary）。如果患者沒有或喪失行為能力（如無腦兒、永久性植物狀態患者），則由代理人做出決定，這種非自願的（non-voluntary）安樂死也是允許的。但如果患者有行為能力，不徵求他的知情同意，或明知違反患者意願，將其實施安樂死，這種不自願（involuntary）的安樂死在倫理學上是不允許的。如果認定安樂死是義務而不是個人可以選擇也可以不選擇的權利，那就會發生許多不自願的安樂死案例。

為了防止安樂死被誤用或濫用，醫學倫理學家作出了許多努力。其中，就包括為安樂死對象規定必要且充分的條件。某患者的死亡屬於安樂死，須滿足以下條件：其一，有充分的證據使醫生確信該患者在當前醫學條件下毫無救治可能，並且正遭受著難以忍受的痛苦；其二，醫生使該患者死亡的首要理由是中止該患者難以忍受的痛苦，而不是其他理由；其三，對該患者實施的安樂死必須根據其理性決定和誠懇要求而進行；其四，該患者的死亡是醫生的意向所在，且醫生的行動與引起該患者的死亡有直接因果關係；其五，引起該患者死亡的手段應該是無痛或僅有最低程度的疼痛。

然而，我國最近出版的一些醫學倫理學教材不但提出「身患當時的『不治之症』而又瀕臨死亡」的患者應接受「安樂死」，還有人認為安樂死對象包括「嚴重精神病症，先天性智力喪失、無獨立生活能力、無恢復正常可能者，老年痴呆症患者，高齡重症，重傷殘者」，甚至包括晚期惡性腫瘤無治癒機會者、重要生命臟器嚴重衰竭並且不可逆轉者、有嚴重缺陷的新生兒等。這些作者認為，安樂死是一些救治無益、浪費資源患者的義務，其目的是節約社會資源，不是為了患者自身的利益，也不考慮患者自身的意願。不僅如此，他們還認為這些患者的親友也有義務讓患者接受安樂死。可是，如果患者在這些條件下死亡，完全不符合上述安樂死的5項條件，由此可見，患者的這種死亡不是「安樂死」，而是被蓄意謀殺。負有治病救人天職的醫生，是決不允許採取這種謀殺行動的，因為一旦這樣做，不僅醫生個人要負刑事責任，而且將徹底破壞醫患關係和醫學專業精神。

（作者單位分別為中國社會科學院哲學研究所和承德醫學院）

醫學人文.醫學倫理

心理學.生死觀

醫學教育.醫界大腕

往期關鍵詞

醫患共同決策｜心理創傷｜現代醫學困境