糖尿病＋人群的胰島素使用常識，你得知道！

導語

當糖尿病遇上腎功能不全、肝病、服用激素、懷孕、高齡、兒童，應用胰島素治療時該注意什麼呢？

特殊人群胰島素使用對策

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問：腎功能不全患者如何使用胰島素？

答：對於嚴重腎功能不全的糖友， 只能選擇胰島素來控制血糖。我們知道，腎臟是胰島素滅活和降解的主要場所之一，隨著腎功能的下降，腎臟對胰島素的降解能力也隨之降低，患者對外源性胰島素的需求量相應減少。

使用胰島素的原則

腎病患者在使用胰島素的過程中，應當加強血糖監測，及時調整胰島素的用量，以防誘發嚴重低血糖而危及生命。

問：慢性肝病患者如何使用胰島素？

答：肝臟是除胰腺之外，人體另外一個非常重要的糖調節器官。肝損害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量異常，其中部分患者最終會進展為糖尿病，臨床將這種繼發於肝損害的糖尿病之為「肝源性糖尿病」。

與一般的原發性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均應採取胰島素治療，這樣不僅可以有效降低血糖，還有助於肝細胞修復及肝功能恢復；禁止使用口服降糖藥物，否則會加重肝功能損害，甚至會導致肝功能衰竭， 進而危及生命。肝源性糖尿病患者一般以餐後血糖升高為主，空腹血糖大多正常或只是輕度升高，甚至低於正常。

使用胰島素的原則

慢性肝病患者一般選擇短效胰島素製劑，分別於三餐前皮下注射。此外，由於肝病患者胰島素抵抗較為明顯，因而胰島素用量會稍大。需要提醒的是，由於肝病患者的肝糖原儲備不足，空腹狀態（尤其是夜間）低血糖的風險較高，因此，一般情況下，盡量不要在睡前注射中、長效胰島素，如確有必要，劑量也不宜過大，同時要注意加強血糖監測。當然，對於肝源性糖尿病患者來說，治療肝病、改善肝功才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉，血糖可隨之下降甚至恢復正常。

問：服用激素的糖尿病患者如何用胰島素？

答：糖皮質激素所致的血糖變化與所用激素的起效時間、藥效高峰時段、作用維持時間、藥物半衰期以及藥物用法等有關。由於大多數使用激素的患者都是將全天的激素用量於上午8點一次性頓服，激素影響的主要是午餐後到睡前這一時段的血糖，因此，類固醇性糖尿病患者主要表現為午餐後及晚餐後的血糖較高，而後半夜至清晨空腹血糖大多正常或輕微升高。

使用胰島素的原則

在這種情況下，可於午餐前及晚餐前注射短效（或速效）胰島素或同時服用α-糖苷酶抑制劑。

倘若患者原來就有糖尿病，服用激素後將會導致病情進一步加重，無論是空腹還是餐後血糖都會明顯升高，此時往往需要重新調整患者的治療方案，特別加強對午餐後到睡前這一時段的血糖控制（例如：增加午餐及晚餐前短效胰島素用量），以對抗激素的升糖作用。

長期、大劑量應用糖皮質激素可使正常人血糖升高或發展為糖尿病。因此，糖尿病患者對糖皮質激素的使用一定要慎重，能不用盡量不用，該減量時及時減量。

問：孕婦血糖高該如何使用胰島素？

答：孕婦如在懷孕之前已確診有糖尿病，稱為糖尿病合并妊娠；倘若是懷孕之後才發現血糖高，則稱為妊娠糖尿病。在治療上，無論是糖尿病合并妊娠，還是妊娠糖尿病，均不宜採取口服降糖葯治療，以免對胎兒的器官發育產生不良影響。

胰島素使用原則

除了飲食治療以外，胰島素是控制孕婦高血糖的主要手段，建議盡量採用人胰島素。在妊娠早期，血糖升高及波動不是太顯著，可選擇預混胰島素，一天兩次，早、晚餐前注射；到了妊娠中後期， 血糖較高時，可採取短、中效胰島素聯合強化治療，即三餐前注射短效胰島素+睡前注射中效胰島素。

一般說來，隨著分娩的結束，大多數妊娠糖尿病患者的血糖可隨之恢復正常，可以停用胰島素；而糖尿病合并妊娠的患者則需要繼續給予降糖治療，可根據具體情況，繼續用胰島素或者改用口服降糖葯治療。

問：老年糖尿病患者如何使用胰島素？

答：老年糖尿病患者絕大多數為2型糖尿病，其自身尚保留有一定的胰島素分泌功能，再加上老年人往往伴有腎功能減退，胰島素經腎臟降解和排泄減少。

胰島素使用原則

老年糖尿病患者的胰島素用量不宜過大，否則，很容易發生低血糖。鑒於老年人對低血糖的感知性低、耐受性差，故對老年糖尿病患者的血糖控制標準適當放寬，以空腹血糖＜7.8mmol/L，餐後2小時血糖＜11.1mmol/L為宜。

問：兒童糖尿病患者如何使用胰島素？

答：目前我國兒童糖尿病還是以1型糖尿病為主， 主要依靠胰島素治療。兒童1型糖尿病按照疾病的進程可分為急性代謝紊亂期、緩解期(又稱蜜月期)、強化期及永久糖尿病期4個階段，胰島素的用量需要根據不同病程階段及時進行調整。

胰島素使用原則

在患病之初的急性代謝紊亂期，患兒胰島素用量偏大，目的是儘快把血糖控制到滿意的水平；

之後不久便會進入3～12個月不等的緩解期（蜜月期），此時患兒胰島素用量明顯減少，為避免發生低血糖，胰島素用量可能僅為2～4單位/天，甚至更少，但一般不主張完全停葯；

到了強化期以後，需根據患兒血糖情況再次增加胰島素的用量以控制血糖；

糖尿病患兒最終都要進入永久糖尿病期，完全依靠外源性胰島素維持生命和防止酮症酸中毒。

處於青春期的糖尿病兒童，由於性激素、生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，需要增加胰島素用量，此階段患兒血糖波動性很大，病情很不穩定。青春期過後胰島素用量將有所減少，病情逐漸趨於穩定。

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作者：王建華 濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

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