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小編導讀
清代名醫王旭高，醫術精深，醫德高尚。起初從事外科，後來專力於內科雜病，且對溫病尤多關注，臨證審徵用葯甚為精當。他的《西溪書屋夜話錄》作為肝病證治的專篇，對後世產生了深遠影響，至今仍對肝病的論治具有諸多的借鑒意義。本文總結了王旭高治肝三十法，並加以評註，臨證醫家若細讀，或能受益匪淺！
劉渡舟老師論治肝病經驗豐富，採納王旭高治肝思路而不拘泥其用藥。在《肝病論》一文中，劉老寫道：「王旭高認為，『郁則為肝氣，發則為肝火，盛則為肝風』，因而創治肝先治郁之說。基於此理，余治濕熱肝炎，創製『疏肝利濕，清熱解毒』之方——柴胡解毒湯。方葯：柴胡14g，黃芩10g，茵陳15g，鳳尾草15g，垂盆草15g，土茯苓15g，草河車12g，土鱉蟲12g，茜草12g，白朮12g。乃臨證最後敲定之方。」吾師此方，功能降酶退黃。對肝功能長期異常，轉氨酶居高不下者，服此葯2～3個月有佳效。此方是吾師經過四十餘年臨床實踐，反覆研究，藥味不斷調整而成。
由於吾師的點撥，我於20年前詳細學習了王旭高治肝三十法，並在後來的醫療實踐中一點點驗證，從而寫出這篇臨證點評。
清代醫家王旭高治肝三十法出自《西溪書屋夜話錄》，是其肝病用藥的一個總結，並由此形成其獨特的學術見解。
王旭高，名泰林，字旭高。江蘇無錫人，生於清嘉慶三年，卒於同治元年。先生自幼穎悟，及長，從其舅高錦亭學醫，最初學習瘍科，後繼舅業，求醫者日眾。再後攻內傷雜病，嘗謂於古書則研究古訓，於後人書則分別疑似，勤學苦練。故臨證無不應手取效而名聲大噪。
觀王旭高《環溪草堂醫案》的用藥，其受溫病學派尤其是葉天士的影響較大，甘寒養陰、柔肝滋胃，用藥多喜柔潤是其特點，因而豐富了他的肝病證治，確有他的前人所不及之處。為了敘述方便，先簡單溫習一下中醫肝的藏象生理病理。
《素問·靈蘭秘典論》云：「肝者將軍之官，謀慮出焉。」《靈樞·本神》云：「肝藏血，血舍魂。」「隨神而往來者，謂之魂。」肝主謀慮，藏血舍魂，這在很大程度上強調肝與人的精神特別是情緒與睡眠密切相關；肝血不足，魂不守舍，症見驚駭多夢、夢囈、夢遊、夢魘等。
肝主疏泄，性喜條達。肝的疏泄功能反映了肝為剛臟、主升主動的特點。首先是氣機升降出入運動的條暢，氣鬱則脅肋脹痛，木來克土則肝氣犯胃，症見肝胃不和，肝鬱脾虛亦可見痛瀉；怒則氣上，肝氣升發太過，病則易郁易怒，故臨床上肝氣鬱滯者眾；氣鬱日久化火，肝火上沖，傷津動血，進而陽亢化風，風火相扇而變症蜂起。火性炎上，可見頭暈頭痛、面紅目赤，若夾痰夾風沖逆於上，竅道閉阻，人可見猝然昏仆倒地，如《素問·生氣通天論》所說：「大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。」
血液是功能活動（包括精神活動）的物質基礎，肝藏血，體陰用陽。
肝血是肝主疏泄功能的物質來源，包括貯藏血液和調節血量的功能，臨床最多見的婦人月經不調，最直接的原因就是肝調節血量這個環節出了問題。因女子以肝為先天，以血為本，肝血不足可見月經錯後、量少，甚至閉經，兩目乾澀昏花，或筋失血養見肢體拘急、麻木、屈伸不利等。故肝主藏血與主疏泄，是肝的兩大功能特點，一個血，一個氣；一是體陰，一是用陽。所以肝病的論治，就是圍繞肝的這個特性，抓住氣血陰陽四字來窮盡其變。
王旭高《西溪書屋夜話錄》中概括肝病大致分類有三：肝氣、肝風、肝火。可謂至當之論。
一、肝氣證治八法
1
疏肝理氣
如肝氣自郁於本經，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝，香附、鬱金、蘇梗、青皮、橘葉之屬；寒加吳茱萸，熱加丹、梔，痰加半夏、茯苓。
【臨證點評】對於慢性腹脹、胸脅脹滿、食後即脹、傍晚尤甚者，本人喜用《傷寒論》厚朴生薑半夏甘草人蔘湯加味，效果頗好。每每於單純疏肝理氣如上藥而效果不顯者，可用此方。
2
疏肝通絡
如疏肝不應，營氣痹滯，絡脈瘀阻，宜通血絡，旋覆、新絳、歸須、桃仁、澤蘭。
【臨證點評】對於肝脈瘀阻者，王氏明顯借鑒了《金匱要略》論治肝著的旋覆花湯用藥。同時，葉天士醫案常以此方隨證加當歸須、桃仁、澤蘭、鬱金之類，全部被王氏採納。個人體會，對肝硬化早期，旋覆花湯多有使用的機會，當配合丹參、黃芪、炒白朮，效果理想。
3
柔肝
如肝氣疏之不應而反劇，乃肝失柔順之常，當柔肝，當歸、枸杞子、柏子仁、懷牛膝；兼熱加天冬、生地黃，兼寒加肉桂、蓯蓉。
【臨證點評】肝體陰用陽，以柔和條達為用。本人臨證柔肝之法每以《柳州醫話》的一貫煎為主，滋水涵木，柔中有疏。
4
緩肝
如肝氣甚而中氣虛者，當緩肝，炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥；經所謂「肝苦急，急食甘以緩之」。
【臨證點評】以調和脾胃為主，即所以緩肝也。方如小建中合甘麥大棗湯。
5
培土泄木
如肝氣乘脾，脘腹脹痛者，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。
【臨證點評】臨床中對肝硬化腹水血象低者此為必用之法，於上方葯加丹參、黃芪。
6
泄肝和胃
即肝氣犯胃或叫肝木乘土，見脘痛嘔酸，二陳湯加左金丸，或白蔻仁、金鈴子，以疏肝和胃降逆。
【臨證點評】左金丸於臨證中可師其法（辛開苦降）而不宜直用其方。尤其大便偏干者黃連不宜選用。本人喜用溫膽湯加砂仁5g，效果頗佳。
7
泄肝
如肝氣上沖於心，熱厥心痛，金鈴子、元胡、吳茱萸、川連，兼寒加川椒、肉桂，寒熱俱有加白芍；此苦辛酸三者乃泄肝主法也。此證頗類厥陰病，烏梅丸可用之。
【臨證點評】後世所謂瀉肝，喜用清肝降火之法，藥用龍膽草芩連梔柏重劑苦寒為主。觀王氏泄（瀉）肝，乃苦辛酸三者並進，辛開苦降酸收，較之一派苦寒思路巧妙，更接近臨床實際。苦中有開，降中有升，酸乃肝之本味，養肝之體是也。
8
抑肝
如肝氣上沖於肺，見猝然脅痛、暴上氣而喘，宜抑肝（即抑制肝氣上沖以保肺金），如吳茱萸汁炒桑皮、蘇梗、杏仁、橘紅之屬。
【臨證點評】可直接用吳茱萸6g暖肝下氣，加靈磁石鎮逆抑肝平喘，五味子強斂肺平喘之功。或小柴胡湯加北沙參20g，天冬、麥冬各15g。總之，肝氣為病，或上逆，或鬱結，或疏泄太過，故治療除疏肝一法外，尚有柔、緩、斂三步：柔肝必用血分葯，緩肝必以甘葯培中，斂肝亦不可太過，而是斂中有散，如烏梅丸中的椒、桂，痛瀉要方中的白芍配防風。
二、肝風證治五法
1
息風和陽
如肝風初起，頭目昏眩者，以羚羊（角）、牡丹皮、甘菊、鉤藤、決明子、白蒺藜涼肝。
【臨證點評】「和陽」即調和平息義，肝熱上擾清空，可以引動肝陽，但不一定陰虛，故用藥以涼散為主。息風和陽法適用於肝風內動之輕者。本人喜用僵蠶、蟬衣、薄荷之類。
2
息風潛陽
如息風和陽不應，當用此法，以牡蠣、生地黃、女貞子、玄參、白芍、菊花、阿膠等。
【臨證點評】「潛陽」者，潛納、潛斂陽氣歸於肝腎之陰，用介類重鎮加滋陰之品。潛陽分平肝潛陽和滋陰潛陽兩種，陽亢肝經實證主用平肝潛陽，如張錫純鎮肝熄風湯；虛中夾實證主用滋陰潛陽，用杞菊地黃湯加生龍骨、生牡蠣各30g，或據證選用大定風珠滋液息風。
3
培土寧風
王旭高說：「肝風上逆，中虛納少，宜滋陽明，泄厥陰，如人蔘、甘草、麥冬、白芍、甘菊、玉竹。」
【臨證點評】滋養陽明氣陰，緩泄厥陰風木。這裡王旭高吸納了葉天士《臨證指南醫案》中的治法，肝為剛臟，胃為盛陽（多氣多血），肝氣上沖，陽明胃失和降，故滋養胃陰補益胃氣，兼顧平降肝熱。
4
養肝
如肝風旁竄四肢，經絡牽掣或麻木者，宜養血息風，以生地黃、當歸身、枸杞子、牛膝、天麻、制首烏、三角胡麻等。
【臨證點評】此即「治風先治血，血行風自滅」之義。注意：養肝陰於滋陰葯中必加養血葯，養腎陰於滋陰葯中必加養精葯（子類葯），不可不知。
5
暖土以禦寒風
如《金匱》《近效》白朮附子湯，治風虛頭重眩苦極，不知食味，此非治肝，實補中也。
【臨證點評】此指中焦虛餒，陽氣不升，髓海不足，虛風內動，如風虛頭重，眩暈苦極，飲食不知谷味。《金匱要略》載《近效》白朮附子湯：白朮、炮附子、炙甘草、生薑、大棗，溫中暖土振奮陽氣，以抵禦風寒。此法與「肝風」似無直接聯繫，但頭重眩暈似風，從中焦虛寒論治者，臨床並不少見，王旭高補此風證一法，實為經驗之談。
總之，肝風一證多上冒顛頂，陽亢居多；亦能旁走四肢，筋脈掣引，肢體麻木，血虛為多。其中培土寧風與暖土御風是其特色，豐富了臨床對風證的治法。
三、肝火證治十七法
肝火為病繁多，《西溪書屋夜話錄》中寫道：「肝火燔灼，遊行於三焦，一身上下內外皆能為病，難以枚舉。如目紅顴赤，痙厥狂躁，淋秘瘡瘍，善飢煩渴，嘔吐不寐，上下血溢皆是。」肝內寓相火，病則相火妄動，遊行於三焦腠理，充斥一身上下內外無所不至。
1
清肝
藥用羚羊（角）、牡丹皮、炒梔子、黃芩、竹葉、連翹、夏枯草。
2
瀉肝
方如龍膽瀉肝湯、瀉青丸、當歸龍薈丸之類。
3
清金制木
肝火上炎，清之不已，當制約肝木，取清金以制約木火之亢逆也，如沙參、麥冬、石斛、枇杷葉、天冬、玉竹、石決明。
4
瀉子
木生火，心火乃肝木之子，肝火亢逆，瀉肝不效，當瀉心火，於瀉肝葯中加生甘草、黃連，乃「實則瀉其子」也。
5
補母
水生木，水虧而肝火盛，清之不應，當益腎水，所謂「壯水之主，以制陽光」，方如六味丸、大補陰丸之類，乃「虛則補其母」也，亦取「乙癸同源」之義。
6
化肝
郁怒傷肝，氣逆動火，煩熱脅痛，脹滿動血，方如化肝煎，青皮、陳皮、白芍、牡丹皮、梔子、浙貝母、澤瀉，清化肝經之鬱火。
【臨證點評】以上六法乃清瀉肝火之常，王旭高主治肝火的思路非常清晰：清肝瀉肝是首選，在此基礎上，用五行生剋制化，即肝與五髒的生克關係入手：先考慮肺金，金克木，清金制木，先聲奪人，奪其亢逆之勢，繼而取我生之子——心，實證以瀉心火，再繼而取生我之母——腎，這幾條思路治肝火可謂至精且備。然王旭高又從源頭上加一條思路：化肝。前已述及，肝病以肝氣鬱滯為起始病因，郁久可以化火，化火進而生風，故火郁為病臨床多見，清化肝經鬱火又是一法。宣發鬱火大可借鑒《傷寒論》梔子豉湯思路，臨床屢驗不爽。
7
溫肝
如肝有寒，見嘔酸上氣，胃中寒冷，宜溫肝，肉桂、吳茱萸、蜀椒。如兼中虛胃寒加人蔘、乾薑，即大建中法也。
【臨證點評】肝熱的反面就是寒，如寒滯肝脈、肝經虛寒者，《傷寒論》吳茱萸湯統治三陰寒證，「陽明寒嘔少陰利，厥陰頭痛皆能保」，溫肝一法同樣適用；臨床厥陰頭痛多見於年輕女性，或頑固性經期頭痛，吳茱萸湯使用的機會很多。
8
補肝
此法是針對肝血不足而立，如制首烏、菟絲子、枸杞子、棗仁、山茱萸、沙苑蒺藜。
9
鎮肝
此法即重鎮潛陽以息風，多介類金石之品，如石決明、牡蠣、龍骨、龍齒、金箔、青鉛、代赭石、磁石之類。
10
斂肝
此法即以酸收生津養陰之品潛斂肝陽，如烏梅、白芍、木瓜。王旭高說：「此三法無論肝氣、肝風、肝火，相其機宜，皆可用之。」
【臨證點評】觀此三法，實乃息風潛陽之細化也。息風必補肝血，柔養筋脈，如肝腎精血不足見視物昏蒙、兩目乾澀、精神萎靡、腰酸膝軟、少寐神疲等；而陰虛易生陽亢，陽亢又進一步耗散陰津，故以酸味斂肝是為必用之法；鎮肝法適用於陽亢重症，眩暈如坐車船、頭目脹痛、面赤如醉、口咽干苦、急躁易怒、肢麻震顫等，必須鎮之以威武，用金石介類重鎮潛陽，以防腦中風之變。
11
平肝
平肝葯如金鈴子、白蒺藜、鉤藤、橘葉。
【臨證點評】平者，平復、平降上沖也。觀鎮肝、平肝、涼肝，鎮肝平肝多見於肝風內動，涼肝即涼散肝經風熱，以外風為主；故鎮肝為重，平肝次之，涼肝又次之。
12
散肝
「木郁達之」，如逍遙散是也。「肝欲散，急食辛以散之」，即散肝是也。
【臨證點評】為肝鬱血虛調肝理脾之方，這裡說的「散肝」，主要指肝氣鬱結，使其舒展條暢調達也。
13
搜肝
王旭高說：「凡人必先有內風而後外風，亦有外風引動內風者，故肝風門中，每多夾雜，則搜風之葯，亦當引用也。如天麻、羌活、獨活、薄荷、蔓荊子、荊芥、防風、僵蠶、蟬蛻、白附子。」
【臨證點評】搜者，搜風也，亦是針對肝風而設。搜風通絡之品，適用於絡脈空虛，風邪入絡，見口眼歪斜者。然葯多風燥，僅為治標而設，臨證必須明標與本，酌情加減運用。嘗言：肝病大風宜息，小風宜搜。不可不知。
14
補肝陰
如地黃、白芍、烏梅。
15
補肝陽
如肉桂、川椒、肉蓯蓉。
16
補肝血
如當歸、川斷、牛膝、川芎。
17
補肝氣
如天麻、白朮、菊花、生薑、細辛、杜仲、羊肝。
【臨證點評】此補肝四法，離不開氣血陰陽。在臨床應用上，氣血陰陽是相互依存的，也就是說，補血離不開補氣葯，典型的是當歸補血湯，名字叫「當歸補血」，方法卻是主打一兩黃芪帶著六克當歸補血，道理很簡單：氣能生血。聯繫到肝，於大隊滋養肝陰葯中加點陽葯（如肉桂、菟絲子），啟動肝之陽氣來達到養肝陰補肝血之目的。《素問·陰陽應象大論》云：「水為陰，火為陽。陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……」認真消化此段經文，則於陰陽氣血互化之理瞭然，所謂「運用之妙，存乎一心」是也。
在充分肯定《西溪書屋夜話錄》肝病證治價值的同時，我們確也看到了其不足，畢竟不可能等同於中醫經典如《傷寒雜病論》的含金量，儘管論述了洋洋治肝三十法，但內容時有重複，若嚴格歸納我認為不足二十法；再就是有的論述過簡，還有個別選葯有失嚴謹，尤其是主論肝病證治，竟避開柴胡隻字未提，這不能不說是一大疏漏。個中緣由，可能受到「柴胡劫肝陰說」的負面影響，也反證其仲景學術功底有限。
總之，王旭高的《西溪書屋夜話錄》作為肝病證治的專篇，畢竟對後世產生了深遠影響，至今仍對肝病的論治具有諸多的借鑒意義。其最大的意義就是實實在在地為臨床醫生提供了諸多清晰的肝病用藥思路——這是最可貴的。
新媒體編輯：王丹
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