關於精準醫療泡沫，一線臨床和科研工作者有話說

近期「關於精準醫療的文章」再次把精準醫學推到風口浪尖上。在作者看來，「精準醫療是一個吸引人的熱門的概念，玩概念者，自己不能被玩弄，更不能去玩弄病人。」

「精準醫療的最終受益者應該是病人，但是至少在現階段，病人受益非常有限。首先，能夠被精準使用的藥物非常有限。精準醫療的口號就是把正確的葯，在正確的時間，用在正確的病人身上。如果能夠使用的藥物本身就是有限的（絕大多數國外用於精準醫療的抗腫瘤藥物在中國市場都沒有），診斷技術上面再打點折扣，科學性（腫瘤的進化和異質性）上再打些折扣，價格上再給些壓力，最後能夠受益的病人就變成很少數的一些人了。」

恰逢11月15日，由嘉會醫學研究和教育集團攜手頂尖醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》打造的後者唯一官方授權中文版電子周刊——《NEJM醫學前沿》正式落地中國。11月14日，《NEJM醫學前沿》的姊妹單位——領星生物（GenomiCare Biotechnology）邀請復旦大學附屬中山醫院病理科主任醫師紀元和鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科副主任醫師郭文治作為一線臨床和科研工作者代表，與我們共同探討了精準醫療的最新行業趨勢和國內應用前景。

有爭論意味著有思考

不過分誇大「精準醫療」

復旦大學附屬中山醫院病理科主任醫師紀元表示，有爭論就說明大家對「精準醫療」有思考。不能斷然說精準醫療失敗，但是也不能過分誇大它的用處。所謂的精準醫療，包括精準的診斷、準確的治療和更精準的預防。

紀元，復旦大學附屬中山醫院病理科主任醫師

從病理醫生的角度，我們的工作本身就要求精準，這是最基本的要求之一。這裡的「精準」包括了幾層的含義。一方面，對病變性質的判斷要精準；另一方面，後期對靶點的檢測也要精確；再進一步，像上面提到的，對免疫治療相應的一些預測指標要能做出準確的定量或定位的診斷。說到底，病理最基本的要求就是「精確」。這應該也是整個「精準醫療」的基礎，尤其在腫瘤領域裡更是基礎。

郭文治，鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科副主任醫師

鄭州大學第一附屬醫院肝膽外科副主任醫師郭文治主任認為，中國的基因測序公司很多，近上千家，本身這也是一個新技術。2015年，美國、英國和中國都對精準醫療投入了大量的資金或者立了專項去推進。精準醫療本身肯定是個方向，但是現在這麼多公司，就像當年美國西部一樣，大家都在荒蠻地區跑馬圈地。我認為精準醫療的這些概念，將來肯定能實現，只是早晚的問題。而這些問題的實現可能不單單是基因測序就能解決的，因為後面需要大量數據的對比，包括生物信息的發掘，也包括藥物公司的一些靶點藥物的開發，整個配套的發展下來以後，才能夠最終實現精準醫療。

測序為腫瘤治療提供很多可能性

數據解讀和應用仍有一段路要走

隨著測序技術的廣泛應用，測序本身以及後期數據解讀對用藥會有哪些指導意義？郭文治主任說，測序技術對於腫瘤的治療可能是一個劃時代的改變，提供了很多可能性。

因為肝膽方面的疾病，包括肝臟、膽囊胰腺，這些疾病對於傳統的放化療都不敏感。而且以前是單純的放化療，對全身的副作用也大。肝癌如果發現不治療，隨自然病症的發展，一年的生存率很低。膽囊癌基本也是如此。

通過高通量的測序，我們試圖了解疾病發展過程中整個基因的改變和表觀的改變，或者說表達的改變。通過了解它的改變以後，我們去找到一個特異性的靶點，然後去改變或阻斷它，通過位點去阻止這一類型腫瘤細胞。

郭主任解釋到，因為我們肝膽外科疾病根本就沒有別的辦法，要不就切，切完要麼就好了，不然就複發了。複發以後，尤其我們現在肝移植以後複發根本就沒有別的辦法，現在所謂的靶向藥物實際上病人很少能從中受益。所以高通量測序和基因靶點的測序，或者各種表觀顯子，對我們腫瘤的治癒或接近治癒，或者說帶瘤生存也好，提供了一種可能性。

紀元主任進一步補充到，就像比較成熟的癌種，像肺癌、乳腺癌，分子分型已經比較明確了，那麼通過這種高通量的測序能夠找到相對比較肯定的驅動基因，病人就能夠比較針對性地得到靶向治療，甚至是加上免疫治療。那這些數據的解讀，它的困難性不是很大，但是其實更多的腫瘤，就包括郭主任說的肝膽胰腺腫瘤，它對化療不是很敏感，病人很多都是到中期或者晚期，再去找到相應的治療方法，然後進行相應的檢測。

但是其實檢測以後的解讀更加困難，儘管有些知道是驅動基因，但是沒有對應藥物，病人也摸不著頭腦是否要承擔高昂的靶向藥物。還有些檢測的基因突變很多，但不確定哪些是真正的驅動突變，這些數據就不能用來指導治療。還有更少數的情況，病人的組織樣本並不能真事反映他腫瘤的情況。

所以整體來說，對二代測序大家都是抱很高的希望，但是對於它數據的解讀和數據的應用，可能還要經歷一個積累經驗的過程。

數據解讀需要多學科參與

國內這方面仍相對空白

據紀元主任介紹，去年衛計委選定了20個單位可以做腫瘤方面的試點，生殖方面的試點單位更多。2016年10月國家衛計委發布了《國家衛生計生委辦公廳關於規範有序開展孕婦外周血胎兒游離DNA產前篩查與診斷工作的通知》（以下簡稱「通知」），其中特別指出，此前發布的《關於開展高通量基因測序技術臨床應用試點工作的通知》和《關於產前診斷機構開展高通量基因測序產前篩查與診斷臨床應用試點工作的通知》中涉及產前篩查與診斷專業試點機構的有關規定同時廢止。這意味著很多單位都可以做高通量基因測序用於產前篩查和診斷，

但是腫瘤領域的檢測一直沒有放開。因為腫瘤更加複雜，一開始的試點單位裡面有的是檢測公司、第三方檢驗所、大部分是醫院，我們醫院也是第一批就進了試點單位。但是達到發報告給病人直接做治療指導，仍比較困難。

現在國外腫瘤分子的報告是有一定的遺傳分析的資質，還要有相應的臨床腫瘤的經驗和知識的人簽發。國內目前也有遺傳諮詢師的培訓，但是其實這方面仍存在空缺。

當前的檢測有些在公司做，有些在實驗室做，但數據分析需要生物信息知識的分析，分析出來的知識用來給病人出報告，這時候還需要病理參與。如果一個樣本本身的突變率很低，那到底是不是真正意義上的突變，還是假陽性，我們可能要去判斷腫瘤占的比例導致它低頻率的突變，還是腫瘤本身很豐富但它本身突變頻率低，或者有一些遺傳相關的。其實這當中有多方面的知識，而且需要多學科一起去討論以後才能形成一個比較正式的報告，現在國內這方面還相對空白。

總結

目前，不能過分誇大精準醫療的作用，它需要依賴於基因測序、數據解讀、靶點藥物的開發等結合才能最終實現。未來5-10年精準醫療會如何發展，還請拭目以待。

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