基層見聞：待遇可憐、缺醫少葯、設備閑置、後繼乏人

我是廣東省江門市五邑中醫院的副主任中醫師馬常青，去年 5 月，醫院接到江門市衛計局「支援基層衛生醫療」的文件，我隨之被選派到開平市蜆崗衛生院支援一年。

選上我的原因還得從一年前說起，2014 年，我撰寫了《關於加強基層醫療衛生建設的建議》，這一提案後來送到江門市政協討論，被評為江門市政協優秀提案。

接到命令後，我整理行囊、告別家人，乘車來到開平市蜆崗衛生院，而這裡的情形完全超乎了我的想像：老舊的房屋、落後的設備、閑置的門診、堆滿雜物的手術室，當進一步了解到職工少得可憐的待遇後，心裡拔涼拔涼的，為他們能堅守陣地感到由衷敬意。

蜆崗衛生院曾經是開平市相當不錯的醫院，醫療技術水平也是鄉鎮醫院裡一流的，甚至上世紀八十年代就有顯微鏡可以開展顯微外科手術，並能夠開展大外科、骨科很多複雜手術，在當地患者百姓中享有很高的聲譽。

但因為各種原因，特別是醫改後，人才流失嚴重，技術顯著下滑，手術室已經廢棄了十餘年，人們對衛生院的信任也大打折扣，只要有點治療效果不滿意便去大醫院，或者直接去大醫院就診。醫務人員的待遇也是少得可憐，每月獎金才 300 元左右，甚至 200 元的也有。這就是保衛基層百姓健康的第一道防線。

在衛生院一段時間後，我發現基層沒有開展的診療項目太多，甚至大醫院很常規的診療在這裡都是新鮮的。

基層患者的病種與大醫院不同，從年齡比例來看，病人主要集中在 51-70 歲年齡段，占 43%，71 歲以上的占 16%，兩者相加占 59%，老年病在基層佔大壁江山。再進一步觀察，31-50 歲的病人群體佔比也較大，占 37%，而 30 歲以下的患者就非常少了，僅有 4%。

所以，基層醫療的重點應該是中老年人，如果失於治療或預防保健做得不夠，將對居民健康造成很大影響，醫療資金也會大大消耗。

不僅僅是蜆崗衛生院，我利用業餘時間開展了基層衛生院的廣泛調研，包括江門市 3 家鄉鎮衛生院和 6 個社區醫療站，另外，我還到安徽、上海、杭州等地取經，並帶著團隊抽樣調研了江門市其他 6 家鄉鎮衛生院，據此撰寫了江門市政協提案《江門市基層醫療衛生的現狀與建議》提交農工黨江門市委會，作為江門市 2016 年的政協人大會議討論提案。

從調查情況看，基層大鍋飯的問題依然沒有擺脫，干多干少一個樣兒，甚至干多了收入反而減少。醫院缺乏主動性，患者就診率低，湧向大醫院。因此，醫院積極性嚴重受損，許多診療項目，包括手術都已經不再開展。

醫改後，雖然基礎工資有所提高，但績效工資大幅度降低，積極性難以調動。加上各種政策限制，基層醫療業務遭到打壓，只能從事價格低、費用低的項目，如中醫類項目。

這兩年都在鼓勵下基層、強基層。但據我了解，政府強制各大醫院抽調專業人員到基層支援，效果非常有限，難以真正解決基層醫療困局。同時，下鄉人員的待遇無法保障，權益遭到損害，動力不足。

新畢業工作的醫務人員一旦有了執業資格證書，便準備去大城市應聘。我看到，很多基層醫院的專家骨幹，已經跳到待遇較好的民營醫院或其他城市醫院，留在醫院的業務骨幹也躍躍欲試。

這樣一來，剩下的醫生工作壓力非常大。一個蘿蔔一個坑，甚至一個人劈開八瓣兒用，醫務人員身兼數職，沒有正常休息，加班、超長時間工作是常態。更惡劣的是，醫生過於忙碌，很難抽出時間到上級醫院進修學習。

從工資待遇看，基層醫生待遇普遍低，雖然 2000-3000 元的基礎工資滿足國家規定，但每月的獎金杯水車薪，平均在 400-1500 元，有的才有 200 多元，甚至更少。不少醫院的職工獎金人均 500 元左右。

醫保總額控制對基層醫院的壓力很大，限制太死。實際中，患者不可能按照醫保定額生病花費，醫保額度超標，就扣醫務人員工資，惡性循環，醫務人員收治病人不得不考慮財務後果。

藥品問題尤為突出。目前，政府組織統一招標採購藥品，採購周期長、價格高，臨床用藥不符合實際需求。同一藥品，不同廠家價格波動大，醫患矛盾常因此發生。臨床常用藥物普遍缺少，許多基本藥物及急救用藥網上採購沒有，或網上採購了，配送公司不配送，給臨床診療造成巨大困境。

整體上看，藥品管制措施並沒有真正讓患者受益，反而導致藥品價格上漲，許多基本藥物缺少，難以滿足臨床需要，價格低廉、效果理想的藥品從臨床中消失。

醫師多點執業也許還只是少數大城市的奢望，由於國家《執業醫師法》和政策管理規定的限制，即使在同一個鄉鎮，都可能因執業地點的原因被判為違法執業，甚至醫生在參加搶救等醫療救助時，都存在非法行醫顧慮。

基層硬體投入和使用率陷入了一種怪圈。那些條件優越、設備充足的，由於沒有專業人士操作，全都閑置了。那些硬體落後、房屋破舊不堪、設備儀器落後的，甚至連基本的檢查都無法進行。加上儀器設備損壞需要層層審批才可維修，嚴重影響基層醫院的正常運營。

許多基層衛生院的手術室閑置或廢棄，部分衛生站常年閑置空置，浪費資源。這樣的壞境，怎麼能夠贏得患者的信任呢？總體上看，政府並沒有根據實際情況對基層醫院進行硬體投入。

此外，公立的鄉鎮衛生院呈現兩極化的趨勢。有的硬體非常棒，設備齊全，但另一部分甚至缺乏常規的檢查設備。然而，無論硬體配備情況怎麼樣，他們的共同點是：要麼資源浪費、閑置，要麼資源短缺。

健康檔案變成了形式主義，拖累醫務人員正常執業，無績效動力，工作流於形式。加上居民流動量大，醫生難以持續採集數據。我也發現，人口數量與實際數量不符，健康檔案無法找到同數量的居民；很多健康檔案不合格，真實性存疑，這將導致這個地區的疾病譜數據不真實。

更奇怪的是，基層的健康檔案與廣東省健康檔案標準不一致。將來，這些數據可能都無法錄入庫，成為死數據。

農村基層醫生老齡化嚴重，後繼無人。調研中發現，村級醫療站的醫生，絕大多數年齡在 60 歲左右，少數醫療服務站的醫生是 40 歲左右。一旦村醫或私人醫生退休或不工作，村級醫療服務將徹底癱瘓。另外，已經有不少政府主導的村級醫療站閑置多年。

整體上，醫院發展的自主權受到極大限制，接地氣的管理水平得不到發揮，醫院發展仍停留在計劃經濟的模式，難以順應時代發展。

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