一文讀懂奧巴馬醫改！
奧巴馬醫改
黃湘
選自《美國裂變》
2010年3月，美國國會通過了《患者保護與平價醫療法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA），2014年1月1日，該法案正式全面實施。這項俗稱為「奧巴馬醫改」（Obamacare）的法案，無疑是奧巴馬政府最重要的政治遺產之一。「奧巴馬醫改」的基本目標之一是將3200萬名原先沒有醫保的美國人納入醫保體系，在這些人中間，大約一半受益於「醫療補助計劃」（Medicaid）的擴大，這原本是一個由政府補貼窮人醫療費用的福利項目，現在其覆蓋面擴大到其收入在聯邦貧困線138%——在2015年約為個人年收入16000美元——以下的人群。另一半則受到「強制投保」（individualmandate）條款的規範，必須註冊加入一項醫保計劃，購買最低限度的醫療保險，否則就需要繳納罰金。大多數新增的「強制投保」者適用於如下政策：收入在聯邦貧困線138%～400%之間者，其醫保繳費可以享受政府補貼，補貼數額按保險繳費和收入的一定比例確定。「強制投保」也要求有50個或更多員工的僱主必須為僱員購買保險，提供醫保的小公司可以得到政府的退稅補助。
在「奧巴馬醫改」之前，美國有大約5000萬人——約佔總第四章奧巴馬醫改149人口的16%，大多數是窮人，其中三分之一年齡在18～34歲——沒有任何醫療保險。到2016年，這個數目已經降至3000萬人左右，並且還將繼續減少。
「奧巴馬醫改」的另一個基本目標是控制醫療支出。在「奧巴馬醫改」之前，儘管有將近六分之一的人沒有醫保，美國的醫保費用卻佔GDP的17%，高於其他任何發達國家，是經濟合作與發展組織國家平均值的2.5倍，但是美國的醫療服務並不比其他發達國家好。私營醫保公司作為醫保產業的主宰者，常常不願承保已經得病的病人，或是向病人收取無法支付的高額保險費。過高的醫療開支早已成為美國個人財務破產的主要原因。
對此，「奧巴馬醫改」的一個重要舉措是敦促各州建立「醫保交易市場」，以配合「奧巴馬醫改」促使各州民眾購買醫保。這類市場提供一組符合政府規範與標準的醫療計劃，符合條件的低收入人群從交易市場購買醫療保險時可以享受政府的補貼。對於拒絕建立此類市場的州——事實上有36個州拒絕建立——其居民可以通過聯邦建立的交易市場來購買受到政府補貼的醫療保險。a
a由此引發了一場頗為狗血的「金訴伯維爾案」（Kingv.Burwell）。原因是《患者保護與平價醫療法案》的文本聲稱低收入人群在「通過本州設立的交易市場」（through an Exchange established by the State）購買醫保時享受政府補貼。保守派律師金（David King）等人藉此大做文章，稱該條文意味著低收入人群若「通過聯邦設立的交易市場」購買醫保則不能享受政府補貼。奧巴馬政府和美國社會多數輿論則認為此處只是筆誤，法案本意是說低收入人群無論通過本州或是聯邦設立的交易市場購買醫保均可享受政府補貼。如果保守派的挑戰成功，至少約500萬人將失去補貼乃至醫療保險，導致醫保市場崩潰。2015年6月25日，最高法院以6比3判決金敗訴，理由是國會通過醫改法案是為了改善而非摧毀醫療保險市場，對於法案的解讀要考慮整體文本結構，不能拘泥於字句。
此外，「奧巴馬醫改」還強化了對醫保公司的規範。例如，禁止醫保公司由於病人先前的身體狀況而拒絕投保，限制醫保公司的管理費和利潤，要求其將保險費用的80%～85%投入醫療服務（現在這一數值的平均值為70%），等等。「醫療保險市場」也使得醫保公司可以在保費和服務質量上展開競爭。另一方面，「奧巴馬醫改」強調「治未病」，鼓勵用「預防、治療、康復」打包的形式取代按項目付費的單獨報銷模式，減少由於疾病發生和惡化導致的後續醫療費用，從而控制醫療支出。「治未病」也有利於提高整體醫療質量和人群健康。但是，從目前來看，醫療支出的增長勢頭尚未得到顯著減緩。
在2010年4月「奧巴馬醫改」剛剛在由民主黨控制的國會參眾兩院通過時，美國民眾對它的支持率為46%，不支持率為40%。此後，這兩個數值一直來回波動，2013年，不支持率一度高達53%，而支持率僅有37%。現在其支持率和不支持率都在四成左右。這意味著「奧巴馬醫改」，至少是就其現有版本而言，始終沒有得到大多數美國人的支持。在2016年美國總統大選中，「奧巴馬醫改」依然是各方交鋒的焦點。
凱迪拉克稅
無論是本次大選中民主黨或共和党參選人，無論是企業主還是工會，都對「奧巴馬醫改」的一項關鍵內容表示反對。這就是「凱迪拉克稅」（Cadillactax）。
以豪華轎車品牌「凱迪拉克」來命名的這一稅項，將於2018年開始徵收，徵收對象是僱主為員工提供的高額醫療保險，對於投保金額高於10200美元的個人或是高於27500美元的家庭，其高出標準的部分需要繳納40%的消費稅。美國的稅收制度的長期慣例是，僱主為員工提供的醫療保險不計入個人所得稅徵收範圍，這使得很多企業用免稅的醫療保險來代替需要徵稅的工資。這一慣例可以上溯到「二戰」時期，當時美國政府規定停止工資增長，作為補償，政府允許企業為員工提供免費的醫療福利。這一慣例在「二戰」之後依然保留下來，雖然工資早就可以隨意增長了，政府還是允許企業把相當一部分資金從應該繳稅的工資體系中移除，轉移到免稅的醫療保險。收入越高，通過這種方式免稅就越多。這種免稅福利一方面助長了醫療方面的過度花費和資源浪費，一方面令美國政府減少了大量財政收入。很多經濟學家相信，這是導致美國醫療費用和財政赤字都長期居高不下的重要原因。
「凱迪拉克稅」的設立是出於雙重目的：其一，給僱主和員工製造減少使用非必要醫療服務的誘因；其二，通過徵收的稅金來幫助政府支付「奧巴馬醫改」的開銷，包括給收入在聯邦貧困線138%以下的人群提供的「醫療補助計劃」，和對於收入在聯邦貧困線138%～400%之間者購買醫保所給予的補貼。根據國會預算辦公室估計，2018年此項稅金收入約為120億美元，2019年將達到約200億美元。
奧巴馬政府宣稱，「凱迪拉克稅」僅僅覆蓋一小部分享受過多健康福利的人士，其徵稅起點將會不斷調整，和通脹率保持一致。然而，醫療費用的增速一般來說要高於通脹率，因此這一稅項一旦開徵，會有越來越多的僱主和員工受到制約。他們原本想要購買的醫療保險計劃或是被迫取消，或是不得不為超出標準的部分繳稅。和大公司相比，中小型企業更難承受「凱迪拉克稅」的壓力，因為其人數少，議價能力有限，很難為自己的醫保計劃爭取到較低的價格。
在美國，各種稅收優惠在日常生活中扮演了極其重要的角色，是美國福利制度的根本支柱。政治學家霍華德（ChristopherHoward）在1997年出版的《隱藏的福利國家：美國的稅式支出和社會政策》（TheHiddenWelfareState:TaxExpendituresandSocialPolicyintheUnitedStates）中指出，雖然美國並不是一個福利國家，但是美國社會實際上的福利支出比例並不小，只不過這些福利支出主要是通過稅收優惠或者說是通過「稅式支出」a來實現。但凡具有一定規模的工會，都為其會員爭取較高金額的醫保計劃，例如教師普遍工資較低，但是享有相對優質的免稅醫療福利。「凱迪拉克稅」一旦徵收，不僅會影響那些擁有昂貴醫保的有錢人，也會損及這些並不富裕的人。
因此，「凱迪拉克稅」遭到了企業家和工會的一致反對，來自他們的壓力使得共和黨和民主黨團結起來試圖制止這一稅項生效。另一方面，很多經濟學家強烈支持「凱迪拉克稅」。2015年10月1日，101位經濟學家，包括來自哈佛、斯坦福、普林斯頓、麻省理工等名校的一流學者，聯名簽署一封給國會的公開信，力阻對這一稅項進行任何修改，除非有其他備選方案可以更加有效地控制僱主為員工購買的醫保開支增長。b
然而，經濟學界也不乏反對「凱迪拉克稅」者。他們指出，理論上，這一稅項將會激勵投保者三思而後行，減少非必要的醫療開支。但是實際上，由於醫療市場是一個信息嚴重非對稱的市場，投保者只能聽從醫生的建議來選擇醫保計劃，不可能成為一個明智的消費者。
a「稅式支出」是從政府預算的角度來看稅收優惠，將其視為一種支出。之所以需要如此轉換角度，是因為按照美國傳統的政治理念，削減赤字的主要手段應當是節支而非增收。削減「稅式支出」作為一種節支手段，在理念上容易被選民接受。
bhttp://www.cbpp.org/sites/default/files/atoms/files/cadillac_tax_letter.pdf.154
一些支持「凱迪拉克稅」的經濟學家認為，僱主在迫於這一稅項的壓力而減少員工的醫療福利之後，會把節約下來的錢用於提升員工工資。但是，鑒於當今美國的現實經濟狀況，公司並不一定會將削減的醫療福利轉換成工資來補償員工，一方面是因為員工再找一份新工作不容易；另一方面，如果大部分公司都削減了相同比例的醫療福利，工薪階層的整體話語權降低，很難指望工資增長。因此，「凱迪拉克稅」將會造成工薪階層的收入凈損失，而不是僅僅壓縮其非必要的醫療開支。
綜而觀之，「凱迪拉克稅」是一個並不高明的治標手段，雖然貌似快刀斬亂麻，其實在政治上相當欠考慮。這個不受歡迎的稅項給共和黨攻擊「奧巴馬醫改」提供了絕佳理由。因此，以進一步推動「奧巴馬醫改」為己任的希拉里在2015年9月參選之初便明確表示，如果當選，將會廢除「凱迪拉克稅」。
公共醫保選項
如果「凱迪拉克稅」是並不高明的治標手段，那麼，什麼才是打通經脈的治本招數呢？
事實上，按照奧巴馬政府的本意，醫療改革的關鍵是要建立一個公私合營的醫保體制，由政府提供價格相對較低的「公共醫保選項」（publicoption），在保障低收入者能夠買得起醫保的同時，通過公私兩類醫保產品的競爭，打破商業化運作的私營醫保公司獨大的局面，降低總體醫療成本，控制醫療支出。多份調研報告顯示，如果通過立法確立「公共醫保選項」，將會有五分之二的使用私營醫保的人群轉向公共醫保，這激起了私營醫保產業的強烈反彈。
2009年11月和12月，民主黨控制的眾議院和參議院先後批准了各自版本的醫療改革方案。眾議院的版本包含了「公共醫保選項」，而參議院的版本在民主黨重量級參議員利伯曼（JoeLieberman）a的反對下，並未包含這一內容。按常理，兩院版本需要經過「協調合并」，再送回各院投票通過，然後由總統簽字生效。但是，2010年1月21日，由於民主黨大佬泰德·肯尼迪（TedKennedy）去世而空缺的參議員席位落入共和黨之手，這使得民主黨在參院的席位由60票降至59票，倘若拖延時間，則不再擁有保證「協調合并」後的法案獲得通過所需要的至少60票的絕對優勢。民主黨因此啟動特別程序，先將參議院版本的醫療改革方案原封不動地在眾議院投票通過，意味著法案生效；然後再將眾議院民主黨人的主張作為有關法案預算的修改意見在參議院投票通過，這隻須跨越51票「簡單多數」的門檻即可。結果導致在參議院版本基礎上形成的法案正式文本沒有包含「公共醫保選項」。簡言之，倉促分娩的「奧巴馬醫改」存在嚴重的先天不足。
a利伯曼曾經在2000年作為民主黨總統候選人戈爾（AlGore）的副手競選副總統，但是在2008年支持共和黨總統候選人麥凱恩（JohnMcCain），在「奧巴馬醫改」的立法進程中成為私營醫保產業的代言人。
在不存在「公共醫保選項」的情況下，私營醫保公司仍然能夠決定其保險費的價格，而且政府擴大醫保覆蓋率意味著給它們提供了大量由政府補貼的新增客戶，私營醫保產業的規模還會繼續擴大。這決定了美國的醫療支出的增長難以放緩。
有鑒於此，希拉里在本次大選中呼籲在醫改法案中引入「公共醫保選項」，但是在路徑上有別於奧巴馬政府先前的計劃，即不是通過國會立法來創建一個嶄新的、由聯邦政府直接出資的公共醫保體系，而是利用「奧巴馬醫改」的靈活性，放權讓各州建立自己的公共醫保體系。
前文提到，「奧巴馬醫改」擴大醫保覆蓋面的一個辦法是擴展「醫療補助」（Medicaid），這是一個由約翰遜總統創立的針對貧困家庭和殘疾人的醫療福利計劃。約翰遜總統在「醫療補助」之外，還創立了一個由政府直接出資、覆蓋所有年齡不低於65歲的老人的公共醫保體系，即「聯邦醫療保險」（Medicare）。希拉里的方案就是擴展「聯邦醫療保險」，使得年齡不到65歲的民眾也可以購買保單。
在此有必要回顧歷史。早在「二戰」結束後不久，杜魯門政府便青睞由政府運營的全民醫保體系，這遭到了醫療產業利益集團的反對，因為全民醫保體系將會增加病人的議價能力，減少醫療產業的收入。在「冷戰」背景下，醫療產業利益集團成功利用了公眾對中央計劃經濟的反感，阻止了這一法案在國會通過。
從20世紀50年代的艾森豪威爾時期開始，為僱員提供醫保的僱主可以獲得針對醫保費用的稅收抵免，很多僱主因此願意為員工購買醫保。1965年，作為「偉大社會」計劃的一部分，約翰遜政府創立了由政府直接出資的「聯邦醫療保險」（Medicare），覆蓋了所有年齡不低於65歲的老人。這意味著大多數美國人可以在未成年時通過父母獲得醫保，在工作期間通過僱主獲得醫保，在年老後通過「聯邦醫療保險」獲得醫保。
社會學家斯塔爾（Paul Starr）在2011年出版的《補救和抵制：美國特色的醫療改革之爭》（Remedy and Reaction:The Peculiar American Struggle over Health Care Reform）中指出，「聯邦醫療保險」設立之初，許多支持者相信對老人提供政府醫保將是通往更大覆蓋面的公費醫療保險的第一步。然而，「聯邦醫療保險」的經費隨著人口老齡化而不斷攀升，使得很多政策制定者和選民開始擔憂繼續擴大覆蓋面將會導致財政捉襟見肘。作為「聯邦醫療保險」受益者的老年人群體成為反對擴大公立醫保覆蓋面的利益集團，他們認為自己在享用公共資源的時候比中青年群體更具有道德優勢，不願讓這些人擠占自己的資源。那些擁有僱主提供的商業醫保的中青年群體則對公立醫保不感興趣，認為公立醫保的質量比不上商業醫保。而且他們也自認為道德優越，因為醫保沒有花政府的錢，實際上政府為他們的免稅醫保提供了大量稅收補貼，引發巨額赤字，這正是前文提到的「凱迪拉克稅」的設立原因。由於上述兩類群體對擴大公立醫保覆蓋面持抵制或冷漠態度，剩下約5000萬沒有任何醫療保險的美國人在政治上缺少話語權，故而建立覆蓋全體美國人的公立醫保在政治上是不可行的。美國也因此成為發達國家中唯一沒有全民醫保的國家。
1993年11月，柯林頓政府向國會提交了號稱「健康保障法案」（Health Security Act）的醫療改革方案，時為第一夫人的希拉里是該法案的積極推動者。法案主張建立全國統一的醫療保險體制，每個公民都持有健康保險卡，由聯邦政府、州政府、地方政府、僱主和僱員共同承擔醫療支出。然而，由於醫療產業利益集團和共和黨的強烈反對，加之公眾並沒有很強的意願，該法案最終受阻於國會。a
「奧巴馬醫改」的初衷已經比柯林頓政府提出的「健康保障法案」退了一步，不是建立全國統一的醫療保險體制，而是建立公私合營的混合體制，通過公私兩類醫保產品的競爭，打破商業化運作的私營醫保公司獨大的局面。但即使這樣的讓步也還是在國會受阻——不是受阻於共和黨，而是受阻於民主黨的黨內大佬，可見醫療改革之艱難。希拉里試圖在當選後繞過國會，通過與州政府合作來建立「公共醫保選項」的做法，正是她在汲取往日經驗教訓基礎上形成的務實戰略。
a在2016年總統大選的共和黨初選中排名第三的參選人，俄亥俄州長卡西奇（JohnKasich），當年作為國會共和黨眾議員曾是柯林頓「健康保障法案」的重要策劃者之一，儘管他後來出於黨派立場反對「奧巴馬醫改」。參見http://time.com/3968801/hillary-clinton-john-kasich-healthcare/。
強制投保
在「公共醫保選項」並未寫入2010年版醫改法案的情況下，「奧巴馬醫改」的核心內容其實是沿襲了共和黨保守派智庫「傳統基金會」（HeritageFoundation）早在1989年就提出的「強制投保」方案。這一方案的思路是，對於市場化的醫療保險體系來說，其有效運轉的前提是健康者補貼不健康者，年輕人補貼老人，在禁止醫保公司由於病人先前的身體狀況而拒絕投保的情況下，強制所有人都必須購買醫療保險，是保持醫保費用低價的關鍵。否則理性的投保人將會等到出現病兆才投保，總體的醫保費用勢必水漲船高。
2012年共和黨總統候選人羅姆尼在擔任馬薩諸塞州州長期間，於2006年4月簽署了《馬薩諸塞州健康改革法》（MassachusettsHealthReformLaw），俗稱「羅姆尼醫改」。這項法律要求馬薩諸塞州全體居民購買醫療保險，否則將面臨日益增長的稅務懲罰，例如喪失個人所得稅的稅收抵免等。這項法律也為低收入人群設立了專門基金，用來補貼其醫保繳費。
如前所述，「奧巴馬醫改」的「強制投保」條款要求原先沒有醫保，且收入在聯邦貧困線138%以上的人群必須註冊加入一項醫保計劃，購買最低限度的醫療保險，否則就必須繳納罰金；其中收入在聯邦貧困線138%～400%之間者，其醫保繳費可以享受政府補貼，補貼數額按保險繳費和收入的一定比例確定。這顯然是《馬薩諸塞州健康改革法》的翻版，因此時任明尼蘇達州州長的共和黨人波倫蒂（TimPawlenty）將「奧巴馬醫改」戲稱為「奧巴姆尼醫改」（ObamneyCare）。
但是，包括羅姆尼本人在內的共和黨政客們卻對「強制投保」採取了翻臉不認賬的態度。在國會通過「奧巴馬醫改」之後的幾個月內，共有28個共和黨控制的州或是單獨或聯合對該法案提起訴訟，理由是它在兩個方面構成了「對憲法的嚴重挑戰」：其一是關於「強制投保」條款，起訴者認為這超出了國會的法定權力範圍；其二是關於擴大「醫療補助計劃」，法案增加了聯邦政府對各州「醫療補助計劃」的撥款，條件是要求各州相應擴大其「醫療補助計劃」的覆蓋面，如果州政府拒絕擴大，聯邦政府將取消對該州「醫療補助計劃」的撥款。起訴者認為這是一種脅迫行為，侵犯了各州的主權。
奧巴馬政府對「強制投保」提出的抗辯理由是：根據美國憲法的「商事條款」，美國國會有權管理美國與外國的商業行為、美國境內的跨州商業行為，以及美國與印第安部落之間的商業行為。自從羅斯福「新政」時期以來，對「商事條款」的慣常解釋是，只要某一商事行為對州際商業產生了「實質性影響」，即使其本身並未跨州，仍然屬於國會的管理範圍。奧巴馬政府的律師和最高法院的4位自由派大法官都認為，鑒於全國性或區域性的保險公司銷售了全美國大部分健康保險，醫療保險的銷售和理賠都已經成為州際商業的一部分，因此國會有權實施「強制投保」。
最高法院的5位保守派大法官則反對這首席大法官羅伯茨（JohnRoberts）在判決書中總結了保守派大法官的觀點，提出了對憲法「商事條款」的新解釋。這一新解釋的要點在於區分了商事「有為」（activity）和「無為」（inactivity）。羅伯茨認為，憲法「商事條款」僅僅賦予了國會管理商事「有為」的權力，那些不購買醫療保險者屬於商事「無為」，不在國會商事權力管轄範圍之內。
然而，出乎所有人的意料之外，保守派的羅伯茨轉而又裁定說，「強制投保」條款並未違憲，因為出於功能性考慮，可以將其視為一項稅收，符合憲法賦予國會的徵稅權。羅伯茨的這招回馬槍最終使得最高法院在2012年6月28日以5比4判決「強制投保」條款合憲，從而拯救了「奧巴馬醫改」的核心內容。對於另一項起訴內容，最高法院以7比2給出判決，否定了醫改法案要求各州擴大「醫療補助計劃」否則就取消聯邦撥款的內容。
雖然「強制投保」條款得以保存，但這很難說是奧巴馬政府的勝利。奧巴馬政府的觀點是，醫改法案要求不購買任何醫療保險的人群每年向政府繳納一筆經費（2014年為95美元，2015年升至325美元，2016年升至695美元，以年度稅收的形式徵收），是「罰金」而非「稅收」，其目的是鼓勵人們購買保險，而不是增加政府收入。最高法院將其定義為稅收，無形中塑造了一個盤剝取利的「大政府」形象，在政治上對「奧巴馬醫改」並無好處。何況最高法院也藉機收緊了對憲法「商事條款」的解釋，縮小了國會對經濟行為的管轄範圍。
在最高法院判決「強制投保」條款合憲之後，共和黨依然在國會通過各種立法程序阻礙這一條款的實施。擔任參議院「健康、教育、勞工與退休金委員會」主席的共和黨人亞歷山大（LamarAlexander）在2015年的一次國會辯論中說：「因為奧巴馬醫改，數以百萬計的美國人在填寫報稅表時得知自己欠了國稅局多少錢後都驚呆了。」a顯然，共和黨正是通過強調「強制投保」的稅收屬性來激發民眾的反感。作為在
2016年大選中異軍突起的共和党參選人，特朗普對「強制投保」的態度顯得頗為搖擺。2016年2月，在接受CNN採訪時，面對主持人庫珀（AndersonCooper）的問題：「如果不強制每個人購買醫療保險，怎樣才能讓保險公司不會因為病人先前的身體狀況而拒絕投保？」特朗普的回答是：「我喜歡強制投保，這是我和其他共和党參選人略有不同的地方，我總是說，我不希望民眾垂死街頭。」a但是到了3月，其競選團隊在網站上發布了七條醫療政策綱領，第一條就是「徹底廢除奧巴馬醫改。民選議員們必須徹底廢除『強制投保』。沒有人應該被強制購買醫療保險，除非其本人願意。」b
不少論者認為，共和黨之所以反對「強制投保」，主要是出於黨派政治立場，想要搞垮「奧巴馬醫改」。一旦共和黨自己操刀醫療改革，多半還是會祭出這一由他們最先設計出來的法寶。而保守派的最高法院首席大法官羅伯茨之所以裁定「強制投保」合憲，或許也正是因為看穿了這一點，不願為未來的共和黨執政者製造難以逾越的障礙。
醫療補助計劃與傾斜的政治天平
前文提到，最高法院在2012年的判決，一方面拯救了「奧巴馬醫改」的「強制投保」條款，另一方面又否定了醫改法案要求各州擴大「醫療補助計劃」，否則就取消聯邦撥款的內容。後一項判決意味著由各州自行決定是否擴大「醫療補助計劃」。
事實上，「奧巴馬醫改」對於擴大「醫療補助計劃」的撥款是很慷慨的。從2014年到2016年，各州「醫療補助計劃」新增的覆蓋人群完全由聯邦提供經費。從2017年開始，各州必須自己承擔部分開支，但是直到2020年，聯邦政府仍然要承擔90%甚至更多的「醫療補助計劃」經費。而在「奧巴馬醫改」之前，「醫療補助計劃」經費是由各州和聯邦政府各自承擔一半。
截至2016年7月，美國有19個州一直沒有擴大「醫療補助計劃」，它們是阿拉巴馬、佛羅里達、喬治亞、愛達荷、堪薩斯、緬因、密西西比、密蘇里、內布拉斯加、北卡羅來納、南卡羅來納、俄克拉何馬、南達科他、田納西、得克薩斯、猶他、弗吉尼亞、威斯康星、懷俄明。a其中緬因、威斯康星是傳統上在總統大選中支持民主黨的「藍州」，佛羅里達、弗吉尼亞、北卡羅來納是在總統大選中或支持民主黨或支持共和黨的「搖擺州」，其他都是傳統上在總統大選中支持共和黨的「紅州」。
另一方面，也有不少「紅州」擴大了「醫療補助計劃」，包括蒙大拿、北達科他、亞利桑那、阿肯色、路易斯安那、肯塔基、西弗吉尼亞。而據福布斯（Forbes）網站2016年5月報道，在前述19個沒有擴大「醫療救助計劃」的州中間，有三個「紅州」——5俄克拉何馬、喬治亞和堪薩斯——正面臨巨大的民意壓力，要求擴大「醫療補助計劃」。
從黨派政治的角度而言，共和黨並不希望順應「奧巴馬醫改」的節拍，擴大「醫療補助計劃」。然而形勢比人強，「醫療補助計劃」覆蓋面的擴張正在成為「奧巴馬醫改」最顯著的成果，這是幾乎所有人都始料未及的。
前文提到，「奧巴馬醫改」主要通過兩條途徑擴大醫保覆蓋面：其一，通過「強制投保」條款的規範，促使收入在聯邦貧困線138%以上，以前沒有醫保的美國人購買私營醫保，並且通過建立聯邦和州級的醫保交易市場，使得符合條件的低收入人群從此類市場購買醫療保險時可以享受政府的補貼。其二，對原先面向底層人群的公共福利項目「醫療補助計劃」加以擴大，覆蓋收入在聯邦貧困線138%以下的全體美國人。
2010年3月，「奧巴馬醫改」生效前夕，國會預算辦公室（CongressionalBudgetOffice）發布了一份報告：預計在50個州都擴大「醫療補助計劃」的情況下，通過這條途徑將會最終使得1600萬原先沒有醫保的美國人獲得醫保。
然而，2016年3月，國會預算辦公室在一份新報告中預測，在19個州——其中包括得克薩斯和佛羅里達這樣很大的州——沒有擴大「醫療補助計劃」的情況下，未來十年內全美國平均每年將通過這條途徑覆蓋1800萬美國人。a換言之，收入在聯邦貧困線138%以下，因而有資格適用於擴大後的「醫療補助計劃」的人數遠遠超出預期。這是為什麼呢？
一個可信的解釋是，美國社會有很多窮人一直是隱匿的。美國衛生部2012年的一份研究報告b表明，長期以來，只有大約一半有資格適用於「醫療補助計劃」的窮人註冊了該項計劃，這導致美國政府部門對窮人的統計數據嚴重不足。儘管「醫療補助計劃」給窮人提供了大量實惠——例如在大多數州，註冊該計劃者在就診時僅須支付從5美分到3美元之間的費用，有時甚至完全免費，c但是仍然有很多合乎條件的窮人不去註冊。這一方面是由於該計劃在不少基層社區落實得並不到位，另一方面則是由於美國社會過度推崇自我實現、視貧窮為可恥的價值觀，使很多從中產階層墜入困頓的美國人為了免遭歧視，寧可苦挨也拒絕接受政府的福利項目。
「奧巴馬醫改」改變了這種狀況。但凡在那些同意擴大「醫療補助計劃」的州，都必須強制性地把收入低於聯邦貧困線138%的人群納入擴大的「醫療補助計劃」的覆蓋面，而不是等著窮人自己找上門來註冊，其貫徹力度遠超以往。
更重要的是，擴大的「醫療補助計劃」正在悄然成為一枚重要的政治砝碼，帶動了美國政治天平的傾斜。政治評論家施賴伯（NoamScheiber）早在2014年1月就洞察到了這一點，他在「新共和」（TheNewRepublic）雜誌網站撰文a指出，歷史上「醫療補助計劃」僅僅適用於很窮的人，通常是少數族群，這些人在選舉中或者不投票，或者只會投票支持民主黨，因此共和黨對於這一福利項目沒有好感，削減經費時會下狠手。但是「奧巴馬醫改」意味著將來會有數百萬白人勞工階層的選民適合擴大的「醫療補助計劃」，而他們是共和黨的選民基礎，這將迫使共和黨轉變態度。
而且，隨著「醫療補助計劃」變得更加實惠，勞工階層中收入在聯邦貧困線175%或200%水平的人會發現，其收入在聯邦貧困線130%水平的鄰居從「醫療補助計劃」拿到的醫療保險會比他自己購買的私營醫保更實惠。一旦這樣，前者也會希望政府提供醫保，而不是向私營公司購買。施賴伯認為，這將迫使共和黨轉而支持公共醫保，從而鋪平了通往全民醫保的道路。
如前所述，在19個沒有擴大「醫療救助計劃」的州中間，有三個「紅州」——俄克拉何馬、喬治亞和堪薩斯——在2016年正面臨很大的民意壓力，要求擴大「醫療補助計劃」。這可以說驗證了施賴伯的預測。
作為本次大選中異軍突起的右翼平民主義運動領袖，特朗普的鐵杆票倉在很大程度上來自日益陷入困頓的白人藍領階層，因此不可能不關注和強調「醫療補助計劃」。在他提出的七條醫療政策綱領中，第三條提到：「我們必須檢查『醫療補助計劃』的基本選項，與各州合作以確保那些想要獲得醫療保險的人能夠得到它」。a第六條又提到，聯邦政府應當對各州下放權力，通過分類撥款b將「醫療補助計劃」的經費交給各州，州政府遠比聯邦政府更能有效地實施此項計劃，避免醫療資源的浪費。c
綜上所述，在本次總統大選中，希拉里固然是主張進一步推動「奧巴馬醫改」，重啟當初在倉促的立法進程中無奈捨棄的「公共醫保選項」；表面反對「奧巴馬醫改」的特朗普其實也有暗度陳倉的考量，而非真的一味棄絕。事實上，沒有一位民選領導人能夠承擔得起「開歷史倒車」的代價，美國的醫療改革無論在具體路徑上還要經歷多少波折，其擴大醫保覆蓋面和控制醫療支出的大方向都已經無法逆轉。
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