一例STEMI伴發電風暴患者
「心在線」與美國華裔心臟協會（CNAHA）獨家合作的「中美病例教學"專欄第三期上線了。CNAHA與國內多家大型教學醫院合作，藉助虛擬會議室，對臨床病例進行遠程交流與教學，旨在促進中美華人心臟病學醫生間的學術溝通，並為年輕醫生提供貼近臨床的繼續醫學教育和專業英語教育。基於此，「心在線」開闢專欄，對該項目的精選場次做深度報道。本期病例由北京醫院王欣越醫生提供。
10月18日上午10：00，在北京醫院心內科會議室內，北京醫院心內科主任兼科研處處長楊傑孚教授、北京醫院心內科副主任孫福成教授、劉德平教授、於雪教授、北京醫院王欣越醫生等再次連線「中美病例教學」美方專家，在線討論了一例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者救治的病例。美方由明尼蘇達大學醫學院李劍明醫生、加州大學戴維斯醫學中心范大立醫生、和平醫療中心俄勒岡心血管研究所郭鴻生醫生、薩特醫療中心眭子健醫生、櫻桃山醫院張明醫生、聖弗朗西斯醫院等多家醫院的周延廷醫生、加州Kaiser醫療機構胡新歌醫生和洛杉磯西達斯西奈醫學中心劉秀實醫生參加。
患者，男性，69歲，因「突發胸痛6小時」急診就診。患者於走路時發生胸痛，且伴出汗、氣短、心悸、咳血，15分鐘後減輕。休息2小時後，胸痛再次複發。患者高血壓病史20年，口服硝苯地平控釋片 30 mg每日1次（QD）治療。疑似有腦卒中病史。無2型糖尿病或血脂異常，不吸煙，飲酒40年（150~200 ml/天）。無家族史，無過敏史。急診血液檢測（首次發生後4小時）顯示，患者的cTnI（0.06 ng/ml）和MYOGLOBIN（137ng/ml）均升高，CK-MB 4.67ng/ml，NTproBNP 86.7 pg/ml。心電圖可見頻發室性早搏，完全性右束支傳導阻滯，V1-V4導聯ST段抬高0.2-0.5mV，如下圖。
急診首次心電圖
急診再次心電圖
該患者為急性前間壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI），Killip I級。於雪教授向在場醫師介紹了合并右束支傳導阻滯情況下STEMI的鑒別診斷，提醒大家在臨床實踐中不要漏診或誤診此類患者。
病例介紹繼續，急診給予口服阿司匹林（300 mg）、氯吡格雷（300 mg），靜注嗎啡（5 mg）處理。冠脈造影（LHC OR CATH）顯示，左主幹（LMA）正常，左前降支（LAD）近端完全閉塞；左迴旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）近端、後降支（PDA）輕度狹窄，狹窄率均為25%；第三鈍緣支（OM3）嚴重狹窄（90%）。急診給予經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。在開通前降支閉塞病變後，患者出現非持續性室速和低血壓（
針對這一現象，中外專家發表了各自的觀點：
孫福成教授首先發言，他認為在罪犯病變開通後突然出現非持續性室速，通常可以考慮是缺血後再灌注性心律失常，血流動力學穩定情況下一般無需特殊治療，該患者此時即符合這一特點。
楊傑孚教授則認為，該患者罪犯病變部位血栓較多，主血管開通後部分微血栓脫落至遠段分支微血管床造成局部心肌缺血，也可能是引起非持續性室速和低血壓的重要原因。
再灌注心律失常多表現為加速性室性節律（accelerated idioventricular rhythm），鮮有患者發生惡性室顫；而且通常不會對血液動力學有影響。籍此美方更傾向於楊傑孚教授的觀點。
病例討論繼續。術後心電圖可見QT間期顯著延長（>500ms），如下圖。術後患者進入心臟重症監護室（CCU）接受治療，且口服阿司匹林、氯吡格雷、美托洛爾、瑞舒伐他汀，皮下注射依諾肝素，靜注利多卡因、多巴胺等治療。
PCI檢測儀記錄的心電圖及血壓表現
術後第二天，患者突發阿-斯綜合征，反覆出現多形性室速（如下圖），並出現血流動力學障礙伴意識喪失。
PCI術後第2天心電圖
同步電復律
PCI術後第2天心電圖
哪些原因導致了室速的發生？下一步該怎樣處理？對此中美方專家再次展開了熱烈討論，對於急性心梗後心律失常發生機制和治療原則也各抒己見。
楊傑孚教授認為，急性心梗後48小時內頻繁發生的多形性室速是一種常見併發症，此例患者術後心電圖顯示QT間期延長，表明心室復極不同步，心肌細胞膜電位不穩定，極易形成複雜的微折返導致多形性室速發生；同時患者頻發室性早搏，一旦發生R on T現象，則可能誘發尖端扭轉性室速；此時應用胺碘酮會進一步延長QT間期，導致室速更為頻繁，所以應用硫酸鎂及利多卡因進行治療。也可以通過安裝臨時起搏的方式抑制頻發室早，減少R on T的發生，從而起到預防作用。
王欣越醫生介紹，在治療過程中，對患者反覆行同步電復律或非同步除顫，進行氣管插管和機械通氣。並給予艾司洛爾、利多卡因、硫酸鎂、鉀劑等治療，期間出現一過性緩慢的交界性心律，安裝臨時起搏支持，至心梗後72小時，多形性室速消失，逐漸停用阿司洛爾、利多卡因等藥物，並解除了臨時起搏治療。超聲心動結果顯示LVEF 45%。心電圖顯示QTc仍延長（>500ms）。出院時，給予阿司匹林0.1 mg Qd；氯吡格雷75 mg Qd，瑞舒伐他汀10mg Qn，美托洛爾12.5mg Bid等藥物治療。
出院時心電圖
美方專家指出，該病例的特點是患者呈現急性ST段抬高型急性心肌梗塞，卻是不典型心電圖表現——病變區ST抬高因為伴發完全右束支阻滯（RBBB）而導致延誤診斷；患者因而缺血時間較長， 已超過常規的door to balloon 時間，亦為後面患者伴發電風暴埋下伏筆。
那麼怎麼理解室速室顫電風暴的原理呢？心梗後的室性心律失常根據發生時間分為6小時以內急性期（acute phase arrhythmia），6-48 小時的延遲期心律失常（delayed phase arrhythmia）和48小時之後的慢性期心律失常（chronic phase arrhythmia）。
這個患者急性期的機理已在前文討論。那麼，48小時後患者頻發多形性室早，室早特點是和QRS偶聯緊密 （short coupled），發生R on T 現象，誘發尖端扭轉性室速繼而有向單形態室速（monomorphic VT）轉變的趨勢，造成患者血液動力學不穩定發生多次阿-斯綜合征急需電除顫治療近百次。 救治過程中需要用多巴胺和多巴酚胺維持血壓，插管呼吸機支持，藥物上用補鉀補鎂，利多卡因，利尿扭轉心衰。血液檢查心臟生物標物（cardiac biomarker）cTnI未顯示再缺血狀況，也解除美方在這方面的疑問。美方還建議提早使用機械血液動力學支持比如主動脈內球囊反搏，目的是盡量避免使用多巴胺和多巴酚胺類強心藥，因為它們的兒茶酚胺作用會助長室性心律失常。
這個患者從入院後第一份心電圖到出院後的心電圖，QTc間隔始終是延長的——超過500 毫秒（524-541 msec），不免讓專家們產生患者有長QT綜合症作為背景病症的疑慮。
最後，令美方諸位爭執不下的地方就是該例患者在出院前是否需要安裝植入型心律轉復除顫器（ICD）。一種觀點認為48小時後的心律失常代表了瘢痕，既已構成二級預防——需要安裝。另一種觀點則是要且慢。患者室性心律失常還是在急性心梗40天觀察期內，需要複查左室射血分數後再來定奪。這個患者並不符合嚴格意義上講的48小時之後的慢性期心律失常。他的室速室顫特點為R on T 室早誘發尖端扭轉型室速而不是瘢痕基礎的單型性室速；以及最終治療中臨時起搏器起搏壓制室早發生最終讓患者化險為安度過電風暴的結局，都提示後面的惡性心律失常多半還是由於急性心梗後自主神經過度激活，心肌β受體活性增強和心肌希-蒲氏纖維傳導異常導致。
大家各執己見，線上交流時間告罄的時候仍是意猶未盡, 不能說服彼此。沒有達成共識的爭論恰恰說明這個病例有挑戰，喚人思考，啟發思路。
後註：整個病例討論在全英文語境下進行，展現了國內頂尖科室與國際接軌的實力。
專家簡介
劉秀實醫生，醫學博士，美國心律學會會員（FHRS），主要研究方向為心臟電生理學，專業擅長為室上性心律失常及複雜心律失常導管消融、心臟除顫與起搏等領域。劉秀實醫生以Summa Cum Laude最高榮譽優異成績畢業於中國白求恩醫科大學，赴美波士頓大學羅傑威廉斯醫療中心完成住院醫師培訓，於哈佛大學醫學院附屬貝斯以色列擔任內科醫師，在德克薩斯大學醫學院及休斯頓衛理公會醫院聯合主辦的心臟科醫學院接受培訓，在哈佛醫學院附屬布萊根婦女醫療中心完成博士後研究，並於美國加州洛杉磯的西達斯西奈醫療中心完成心臟電生理臨床專科培訓。2011年起，她成為康柏心臟血管醫療中心（CCS）合伙人至今。
CNAHA簡介
CNAHA，即美國華裔心臟協會，主要由美國華裔心血管臨床醫師和科學家組成。其成立於2006年，以在美國華人及中國醫學專業人員個傳播心血管和醫學知識為己任。在美國，CNAHA的會員數目不斷增加，現已有500餘人。目前，CNAHA已與國內外許多組織建立了良好的合作關係。在美國心臟學會、美國超聲心動圖學會、美國心律學會等多個美國學術組織年會上舉辦了專場會議，並同國內同道開展了一系列的學術活動，如長城會-CNAHA論壇、中美轉化研究項目學術會議等。
北京醫院心內科簡介
北京醫院心內科是首批國家臨床重點專科建設項目單位、北京醫院重點科室，北京大學及協和醫科大學博士生培養點。承擔著大量的醫療保健工作。現有醫師50人，80%獲得碩士以上學位，是一支專業技術能力較強的醫療團隊。心內科擁有兩個心臟病房和一個心臟監護室。下轄電生理室、心導管室、超聲心動圖室、心電圖室、高血壓室和心血管實驗室。其擁有世界先進水平的心臟無創檢查技術，包括三維超聲心動、動態心電圖、傾斜試驗、遠程心電圖遙測、心室晚電位、經食道電生理檢查、運動平板、動態血壓、同位素心肌代謝顯像（核醫學科為中華醫學會核醫學分會原主任委員科室）、心臟冠脈CT和心臟核磁等檢查（放射科為中華醫學會放射學分會副主任委員科室），以滿足臨床醫療的需要。
心在線 專業平台專家打造
作者 劉秀實 王欣越┆編輯 郭雪梅 ┆美編 柴明霞┆製版 劉倩
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