醫生有沒有權利拒絕病人 談談「國際慣例」

由於「醫鬧」、暴力傷醫事件層出不窮，不少人提議引入所謂「患者黑名單」，對於有「前科」的患者，醫生有權拒絕醫治。對於這條提議，媒體上、網路上都有不少叫好的。

但這種叫好在某種程度上有「熱點推動情緒」之嫌，當熱點切換到另一個頻道時，情緒也往往隨之切換——比如，當人們頻頻看到的不是「暴力傷醫」，而是諸如「貧困患者續不起住院費被醫院掃地出門」、「急救費無人墊付醫院將傷者拒之門外」之類報道時，「救死扶傷是義務不是權利」、「生命第一」等觀點就佔了上風，每當此時總會有人提議，應通過立法強制醫院必須無條件先收治患者，即便對方真的沒錢付費也不得拒之門外。

有趣的是，這兩種針鋒相對的意見都打出「國際慣例」的旗號：認為應引入「患者黑名單」者指出，加拿大、澳大利亞、英國等國都有類似的「患者黑名單」制度，一旦上了「黑名單」醫生的確有權拒診；認為應引入「醫院無條件收治」立法的則聲稱，美國就有這樣的法律且實行多年。

在討論兩種意見孰是孰非之前，先要弄清楚它們中誰才是「國際慣例」。

事實真相是「都是，但都是『局部慣例』」。

加拿大、英國等實行福利醫療和層級醫療機制的國家，醫院除急診外是不接門診的，患者需首先向家庭醫生約診，後者認為確實需要進一步治療，可開單介紹至專科醫生診所（如認為緊急也可直接開單介紹去醫院）；專科醫生約診後認為確需入院，才會開單介紹去醫院。不論家庭醫生或專科醫生如對病情吃不準，都可開單介紹去化驗所體檢、化驗。

在層級醫療體系下，家庭/專科醫生每天接診數是有上限的，如果屢屢約診不赴，就等於浪費了公共資源（因為是醫保付錢），侵害了公共利益和他人權益。

「患者黑名單」實質上是這些國家個人資信系統的一部分，預約就診屢屢失約的性質近似經常逃票被抓、分期付款常常跳票等不誠信行為，會嚴重影響個人資信評分，不但會被預約醫療體系拒診，甚至會影響求職、申請貸款等一切和資信、公共資源有關的領域。

但「患者黑名單」並不會影響「救死扶傷的人道主義義務」，因為急診可直接去醫院而無需預約，且這些國家還有同樣在醫療體系內的「免預約診所」（Walk-in clinic）可提供類似家庭醫生的門診服務，更重要的是「買單」的仍然是醫保體系而非個人。

美國的「無條件先行收治」立法，正式名稱為《緊急醫療和積極救助法》（EMTALA），系 1986 年通過的聯邦法案，後被納入《綜合預算協調法案》（COBRA）的框架。

這條法案要求醫院急診和救護車服務部門必須為需接受緊急醫療救護的任何患者無條件先行提供醫療救護，不論其是否具備公民身份、法律地位及支付能力，否則美國醫保與醫助服務中心（CMS）將不給予撥款支持。

這條法規出台的背景，是美國乃唯一不實行福利醫療和全民免費醫保體系的工業化國家，看病需自行支付或由商業醫保支付巨額費用，而緊急醫療救護費用高昂，一些自身無支付能力、又不具備相應商業醫保者常常有意無意拖、逃診費，給醫療機構帶來沉重壓力，迫使其不得不「先收錢後救治」，引發許多社會矛盾。

EMTALA 的實質，是將急救部分從整個醫療體系中切割出來「自成一統」，實行類似福利國家的機制，即急救部門無條件收治，聯邦財政則通過 CMS 體系擔保萬一需要時會「埋單」，避免急救部門因救治了「醫賴」而遭受經濟損失。

加拿大等的醫療體系本來就是福利的、非商業的，推出「黑名單」既可規範患者的行為，也不至於在萬一需要時耽擱對他們的緊急醫治。

民法準則里很關鍵的一條，叫「無救濟即無處罰」，「黑名單」也好，「先行救助義務」也罷，實現的前提都是由政府提供「救濟」——美國的「救濟」提供給了急救部門（因為如果碰上「醫賴」它們可能會因「先行救助義務」遭到經濟損失）。

而加拿大的「救濟」提供給了患者（免預約診所和急診門診讓「黑名單患者」真需要救命時不會呼救無門）。中國在討論相應問題時必須首先慮及這一點，否則任何立法都會形同虛設，喪失執行力。

至於「醫鬧」和暴力傷醫問題，嚴格說和前述兩個「國際慣例」無關，而理應是另一個範疇的話題。

不論加拿大等福利國家或美國這樣的非福利國家，醫院的安保都是由警方和醫院保安共同承擔，急診部門更是警察「關照」的重點。

前面提到，加拿大等國醫院急診外不設門診部，一般患者除非有家庭/專科醫生介紹信或急診/救護車護送，根本不得其門而入，陪床、探視的親友數量、時間被嚴格控制，「社會人員」則更是少之又少（大多數工業化國家，醫院裡沒有商業性「護工」，只有護士和志願者性質的義工，除產科外通常也不允許家屬陪床。

因為「醫藥分家」，在中國醫院裡司空見慣的「醫藥代表」更是決然看不見），一旦出現疑似擾亂秩序的行為，警方都會在第一時間出手，並將之作為一般治安甚至刑事案件處理，而不是留給醫患雙方去「私了」，這就從根本上杜絕了「醫鬧」和暴力傷醫的源泉（因為就沒有這樣的定性空間）。

此外，大多數工業化國家實行的「層級醫療體系」客觀上固然是為了節約醫療資源，杜絕過度醫療，但也在很大程度上為醫患矛盾設置了重重「保護層」，避免了問題的激化。

簡單說，不論遵循哪個「慣例」都不可能減少「醫鬧」和暴力傷醫的發生概率。

要解決這一難題，必須將暴力傷醫等同於普通治安、刑事案件看待、處理，由警方和司法機關依法解決，必須由政府強力部門為醫療機構、人員提供堅實的「保護傘」，由衛生主管部門乃至立法機構設置足夠的「保護層」、緩衝層和宣洩分流渠道，而不應將「杜絕醫鬧」、「保護自己免受暴力傷醫侵害」等任務不合理、不公正地一併放到醫療機構、人員自己肩上。

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