兩辦:公立醫院取消藥品加成 薪酬體現崗位風險

　　記者 馬金鳳

　　日前，中共中央辦公廳、國務院辦公廳轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若干意見》（以下簡稱《意見》），並發出通知，要求各地區各部門結合實際認真貫徹落實。《意見》提出，建立公立醫院運行新機制，所有公立醫院取消藥品加成。建立現代醫院管理制度，實施公立醫院績效考核，考核結果與醫院財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。

　　重點

　　運行機制

　　所有公立醫院取消藥品加成

　　《意見》要求，破除以葯補醫，建立健全公立醫院運行新機制。

　　積極穩妥推進醫療服務價格改革，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關係。所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規範診療行為、降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。價格調整要重點提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、手術、護理、康復和中醫等醫療項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格，並做好與醫保支付、分級診療、費用控制等政策的相互銜接。通過綜合施策，逐步增加醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）在醫院總收入中的比例，建立公立醫院運行新機制。

　　醫保作用

　　建結餘留用的激勵約束機制

　　《意見》指出，發揮醫保基礎性作用，加強對醫療服務的外部制約，加強醫保經辦管理職能。

　　全面推進支付方式改革。逐步減少按項目付費，完善醫保付費總額控制，推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的複合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關分組付費方式，逐步將醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。有條件的地區可將點數法與預算管理、按病種付費等相結合，促進醫療機構之間有序競爭和資源合理配置。建立結餘留用、合理超支分擔的激勵約束機制，激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。

　　創新基本醫保經辦服務模式。按照管辦分開的原則，推進醫保經辦機構專業化。在確保基金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委託具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保經辦服務，承辦城鄉居民大病保險，引入競爭機制，提高醫保經辦管理服務效率和質量。鼓勵發展商業健康保險。

　　管理制度

　　績效考核掛鉤院長薪酬任免

　　《意見》要求，推進政事分開、管辦分開，建立現代醫院管理制度。

　　落實公立醫院運營管理自主權。轉變政府職能，各級行政主管部門從直接管理公立醫院轉變為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規範的制定和監督指導職責。完善公立醫院法人治理結構，落實內部人事管理、機構設置、收入分配、副職推薦、中層幹部任免、年度預算執行等自主權。健全公立醫院內部決策和制約機制，加強院務公開，發揮職工代表大會職能，強化民主管理。

　　實施公立醫院績效考核。建立以公益性為導向的考核評價體系，突出功能定位、職責履行、社會滿意度、費用控制、運行績效、財務管理等指標。定期組織公立醫院績效考核以及院長年度和任期目標責任考核。考核結果與醫院財政補助、醫保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，建立激勵約束機制。

　　薪酬改革

　　加班多的醫院績效給予傾斜

　　《意見》提出，建立符合行業特點的人事薪酬制度，調動醫務人員積極性。

　　建立靈活用人機制。創新公立醫院編製管理方式，完善編製管理辦法，積極探索開展公立醫院編製管理改革試點。在地方現有編製總量內，確定公立醫院編製總量，逐步實行備案制，在部分大中城市三級甲等公立醫院開展編製管理改革，實行人員總量管理試點。簡化專業技術人員招聘程序，對醫院緊缺的專業技術人員或高層次人才可按規定由醫院採取考察的方式予以招聘。增加基層醫療衛生機構中、高級崗位比例，拓寬醫務人員職業發展空間。

　　推進薪酬制度改革。地方可結合實際，按有關規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例。對工作時間之外勞動較多、高層次醫療人才集聚、公益目標任務繁重、開展家庭醫生簽約服務的公立醫療機構，在核定績效工資總量時予以傾斜。加強對醫務人員的長期激勵，建立以公益性為導向的績效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實現適度增長。公立醫療機構在核定的績效工資總量內根據考核結果自主分配績效工資。薪酬總量核定和個人績效工資分配不與醫療機構的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤，薪酬分配體現崗位的技術含量、風險、貢獻等，嚴禁給醫務人員設定創收指標。基層醫療衛生機構可按照財務制度規定在核定的收支結餘中提取職工福利基金和獎勵基金。

　　專家解讀

　　「三醫」聯動統一機構統一行使

　　醫保在深化醫改，促進醫療、醫保、醫藥「三醫」聯動方面具有重要的基礎性作用。國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年指出，將醫保基金監督管理、醫療服務價格談判、藥品耗材聯合採購與結算、醫療服務行為監管、醫保信息系統建設等職責合為一體，由一個機構統一行使，有利於實現基本醫保基金的統籌管理，有利於發揮醫保對採購藥品的集中支付功能，通過量價掛鉤降低藥品價格，也有利於加強對醫院和醫生的監督制約、規範服務行為。特別是有利於促進形成醫保和醫改政策協同，加快構建大健康的格局。

　　梁萬年表示，所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規範診療行為，降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。

　　對於《意見》提出的推進薪酬制度改革，梁萬年說，地方可以結合實際，按有關規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例。

　　在優質醫療資源分配不均的前提下，必須統籌推進分級診療和家庭醫生簽約服務，既要保障患者看得好病，又要解決「大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀」的兩難困境。梁萬年表示，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立「1+1+1」的組合簽約服務模式，簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若到組合外就診須由家庭醫生轉診。

　　各地經驗

　　上海江蘇公立院改革績效向一線崗位傾斜

　　「看病貴」長期以來為基層群眾所詬病。記者了解到，在福建省三明市公立醫院改革中，建立了科學補償機制，所有公立醫院取消藥品加成，通過實行藥品限價採購、嚴格控制醫師處方權和抗菌藥物使用擠壓藥品耗材流通使用環節的水分。對於作為影響葯價基礎性環節的藥品流通領域，三明市推行公立醫院藥品採購「兩票制」，即生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。藥品生產企業為配送負總責，實行全區域統一配送。同時調整醫療服務價格，醫保同步跟進。

　　大醫院「一號難求」，小診所門可羅雀，基層群眾看病長期呈現「冷熱不均」的特點。為促進居民基層首診，上海市啟動試點「1+1+1」簽約服務組合，即居民在與一位家庭醫生簽約的基礎上，再選擇一家區級、一家市級醫院就診。簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若需至組合外就診必須由家庭醫生轉診，實現「硬綁定」。

　　江蘇省組建以兩個三甲醫院為核心的省級醫療集團，吸納城區二級以上醫院、專科醫院和社區衛生服務機構，組建縱向一體化的醫療集團，成立社區衛生管理中心，醫療集團發揮核心醫院資源優勢，與社區衛生服務機構展開管理幫扶、技術合作、派駐醫生和人員培訓等工作。

　　薪資低、任務重、風險高，一線醫務人員的職業生態環境壓力重重。為在考核時兼顧效率與公平，江蘇省公立醫院在制定單位內部績效工資發放項目時，設立崗位津貼、生活補貼、科研津貼、醫療衛生職業津貼、延時加班補貼、值班補貼、夜班補貼等項目。在具體分配時，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹、風險度高和貢獻突出等醫務人員傾斜。

　　此外，在對院長績效考核方面，上海市從社會滿意、管理有效、資產運營、發展持續、職工滿意等五個目標維度選取23個評價指標，考核結果直接作為院長年度績效獎懲的重要依據。

　　醫改成效

　　基本醫保覆蓋率95%覆蓋群眾超過13億人

　　昨天發布的《意見》指出，新一輪醫改取得重大進展和明顯成效。主要表現在：全民醫保制度基本建立，基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過13億人，2016年城鄉居民醫保財政補助標準達到人均420元，城鄉居民大病保險全面推開，保障水平大幅提升。公立醫院綜合改革持續拓展深化，全國1977個縣（市）全面推開縣級公立醫院綜合改革，公立醫院綜合改革試點城市擴大到200個，科學的管理體制和運行機制正在形成。基層醫療衛生服務體系不斷健全，基本實現鄉鄉有衛生院、村村有衛生室，服務能力明顯提高。基本公共衛生服務均等化程度大幅提升，實施12大類45項國家基本公共衛生服務項目，覆蓋居民生命全過程，惠及億萬群眾。

　　藥品供應保障體系進一步健全，實行國家基本藥物制度，推行公開透明的公立醫療機構藥品省級網上集中採購，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。分級診療制度建設加快推進，全國超過一半的縣（市）開展了基層首診試點，縣域內就診率達80%以上。個人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫療衛生服務可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達醫療機構；人民群眾健康水平顯著提升，人均預期壽命達到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上優於中高收入國家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績效。

　　《意見》指出，實踐證明，深化醫藥衛生體制改革方向正確、路徑清晰、措施有力，改革成果廣泛惠及人民群眾，在解決看病就醫問題、提高人民群眾健康素質、維護社會公平正義、促進經濟社會發展等方面發揮了重要作用。

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