虹吸效應下的縣級醫院 大病不出縣成奢望

面對大型醫院對衛生資源、人才、患者和醫療費用的虹吸效應，縣級醫院往往缺乏有效的應對措施。

「優秀醫生往大城市跑，患者繞著走，直接去市級或省級醫院。」邯鄲市下轄一縣級醫院的醫生李曉莉（化名）如此描述縣級醫院面臨的困境。 李曉莉所在的縣醫院，近年力圖扭轉窘境，蓋了新大樓，意圖通過改善硬體設施，吸引轄區內群眾前來就醫。但事與願違，新大樓落成之日，竟成醫院走向衰退的開始。

為償還新建大樓背負的外債，醫院管理者挖空心思讓醫生拉病號，甚至給各個科室制定創收任務，使本已壓力巨大的醫生們無顏面對病患，無奈之下，院內眾多骨幹只得選擇離開，投奔周邊市級或者省級醫院。雖然去年該院被列入大陸官方重點打造的縣級醫院之列，但是由於元氣大傷，恢復起來仍需時日。

提升縣級醫院服務能力，到 2017 年基本實現大病不出縣，是 2009 年新醫改工作重心之一「強基層」期望達到的目標。2016 年 4 月，國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在醫改專題發布會再次強調，今年的重點是醫改工作中把強基層放在更加突出重要的位置。

之前，國家層面也相繼出台《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》《關於推進分級診療制度建設的指導意見》等文件，以期提升縣級醫院綜合競爭力，實現「小病在基層醫院，大病到大醫院」分級診療的願景。

但理想照進現實，往往會遭遇各種現實難題。上述縣醫院遭遇的困境並非孤例，而是不少地處偏遠、經濟條件較差地區縣級醫院的通病。面對大醫院對衛生資源、人才、患者和醫療費用的虹吸效應，縣級醫院往往缺乏有效的應對舉措。

縣醫院「新大樓夢魘」

「今天又沒幾個病人，說直接點，挂號開藥的錢不夠科室一天的水電費。」脫下白大褂，李曉莉一臉無奈地說，「但有什麼辦法呢？」在一棟 20 多層高的嶄新大樓內裝修考究的辦公室里品味這句話，不無諷刺意味。

李曉莉是一名內科大夫，已在這家縣醫院工作了八九年時間。醫院建立於上世紀 50 年代，按理說，應該已經有相當的積澱。李曉莉當年進入縣醫院時，就是覺得這種老牌醫院的醫療技術代代相承，裡邊的大夫肯定水平都不錯。

回憶起剛進入縣醫院時的場景，李曉莉終於露出一絲笑意：「那時候還是挺自豪的，我是這家醫院少有的重點醫學院校畢業生，進這家醫院工作，連頓飯都不用請就進來了--咱憑的是實力。」李曉莉轉而又嘆口氣說，當時只圖小城市的安逸，沒有想到，幾年下來，她與同班同學的差距越來越大。

「那些留在大城市工作的，收入從是我的一兩倍，到現在的十來倍。而且，儘管當年大家水平差距不大，但是現在在大城市醫院的，有的已經成了學科帶頭人，研究學科前沿的東西，而我基本上還是當初畢業時的樣子，業務並沒有多大進步。」

李曉莉也曾萌生過跳槽的念頭，但是縣醫院編製帶來的「鐵飯碗」讓她始終下不了決心。而且，幾年前醫院謀劃大發展，給職工們畫了一個大餅，說將來新大樓建設好後，醫院將告別低矮破舊的環境，診療環境將直接比肩大城市。那時，員工們也是歡欣鼓舞的。可是，一個貧困縣要建起比肩大醫院的大樓，談何容易？

「醫院幾次說蓋樓沒錢了，讓醫生集資。一兩百人集資幾百萬，但是對新大樓來說仍是杯水車薪，縣政府財力有限，也幫不了多大忙。最後的結果是，只能讓醫生們在將來的診療中，掏患者的腰包。」李曉莉說，醫患關係本來就脆弱，醫院再給醫生下達創收指標，這樣的公立醫院和「莆田系」醫院有何區別？為了完成任務，不排除個別醫生小病大治的情況，這樣做也損害了醫院公信力。

李曉莉說，後來有醫生在網上發帖控訴醫院為償還貸款採取的不切實際的做法。實際上，當時已經有多個業務骨幹不堪壓力選擇了跳槽。「其實他們跟我一樣，原本不想捨棄縣醫院的編製，但是不斷的集資和創收壓力成了壓垮他們留在縣醫院的最後一根稻草。」部分拋家舍業選擇離開的醫生們很慶幸，如果不是醫院的高壓政策逼走他們，他們可能還在消息閉塞的縣醫院裡捱苦日子。

縣醫院沒有憑藉新大樓插上騰飛的翅膀，反而因此背負巨大包袱。李曉莉認為，縣醫院的困窘局面幾年前已初現端倪，決策者意圖以新大樓建設為契機，改善診療環境，爭取與周邊發達縣市齊頭並進，沒承想用力過猛，步子太大，沒有足夠的診療人次做支撐，新大樓反而讓縣醫院陷入還債泥淖，「如果沒有上級部門的財力支援，縣醫院要還清債務，真不知道要到什麼時候。」

記者曾與該醫院多位主事者接觸，面對問題，醫院領導全都選擇了迴避。

李曉莉說，骨幹逃離，收費高企，最終導致的是患者的不信任。「你看這麼大的大樓里，才住著多少病人？大多數病房都是空的，醫院每天的收入難以支付貸款利息和大樓的安保費用。現在交通也發達，境內高速、國道都有，本縣的不少病患選擇直接到鄰縣或者直接越過縣級醫院去邯鄲市就醫，本縣醫院不知何時才能重新走上健康穩定的常軌。」

「大病不出縣」之難

新醫改以來，基層衛生機構人員流出嚴峻的局面並未改觀。青島大學醫學院公共衛生學院等機構研究人員發布的《2011-2014 年我國中西部地區基層醫療衛生機構人員流出狀況分析》認為，基層醫療機構社會認同度較低，職業發展路徑不清晰，缺乏有效的激勵約束機制和科學的績效考評制度，難以吸引和穩定人才，這在條件較為艱苦的山區、民族地區和貧困邊遠地區表現得尤為突出。

同時，各方勢力通過大力發展縣級醫院的龍頭作用，來改善基層醫療衛生人力資源在整個衛生人力資源市場中所處的劣勢地位，但往往忽視基層醫療衛生機構的崗位吸引力，致使人才流失嚴重。「一個人才的流失往往會引起連鎖反應，影響醫學人才培養質量；醫學畢業生很難在短時間內接替其工作，這種狀況下流失的不僅僅是一種技術，可能是一個科室，甚至是多年來形成的影響力。」

廣西醫科大學公共衛生學院曾對桂西地區某地級市所有縣級及縣級以下公立醫院的人才流失狀況進行調查，結果表明，在 2011-2013 年間，全市縣級醫院人才流失率高達 8.85%。

各地醫技人員流失的原因大抵相同，大都是收入低、學術環境相對閉塞、因為病患流失導致臨床經驗增長乏力等等。

醫療資源分布不均的同時，各地也注意到了縣醫院謀求做大、做成穩固的本縣醫療龍頭的訴求。如何提升基層醫院的服務質量，將患者挽留在當地也成了地方尤其是縣級政府案頭的大事。其中，託管模式成為一種主流的解決之道。據陸媒報道，2011 年 1 月，成都市第三人民醫院正式託管蒲江縣人民醫院。

此後，成都市三醫院改組了蒲江醫院管理層，委派院長助理擔任蒲江醫院院長，帶領管理團隊、臨床專家長期入駐；派出 4 名醫學博士分別擔任重症醫學科（ICU）、神經內科、心血管內科、呼吸內科等業務科室主任，全面負責科室管理和醫療技術服務。託管一段時期的結果是，「病人迴流了。」四川的做法在全國多地推行。

身處夾縫中的城市區級醫院也面臨縣級醫院的窘境。一位區醫院醫生說，下有社區衛生服務站，上有市級、省級大醫院，不大不小的區級醫院成了被遺忘的角落，全國多家區級醫院出現生存困境。「有的區級醫院因為病患極少，為了生存不惜偽造病歷騙取醫保金，甚至走上了違法犯罪的道路。」

根據此前報道，石家莊市新華區醫院曾大量騙取醫保金被曝光，當事院長遭解職，這家醫院陷入停業泥潭，最終，該院被當地一家三甲醫院託管，這才逐漸恢復生機。

2014 年 3 月，衛計委等部門發布《關於推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，明確了縣級醫院在大陸診療體系中的重要作用和地位，同時為做大做強縣級醫院開出了詳細的「戰略目標」，此後，又在此基礎上發布了《全面提升縣級醫院綜合能力工作方案》，將目標進一步細化，並提出：力爭使縣域內就診率達到 90% 左右，基本實現大病不出縣。

2014 年至 2017 年，要求第一批 500 家縣級醫院完成全部重點工作內容，醫療服務能力全面達到要求。

如何留住本縣患者，以達到衛計委的要求，各地衛生部門使出渾身解數破解難題。鼓勵醫師多點執業尤其是到縣醫院執業、破解編製瓶頸、修復人才斷崖、吸引知名同鄉醫師回鄉坐診，誠意滿滿。部分富裕地區通過財政扶持，實現了就診率的提升，尤其是福建、廣東等地的一些做法，得到了衛計委的肯定。

但在財力不富裕的地區並沒有太大改觀。此時，距離衛計委對第一批 500 個重點縣級醫院的考核驗收只有一年時間，李曉莉所在的縣醫院雖然在硬體上大有改觀，也有省市大醫院的專家來坐診，但是看著癟癟的荷包，李曉莉說，有的醫生開始積蓄力量跳槽到大城市去，「不光醫生，各行各業的人都在努力向中心城市轉移，小城市的人氣越來越稀薄了，這可能是最根本的病灶吧。」