《古今錄驗》續命湯小議

中醫書友會第1168期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：小續命湯在歷史演變中，其地位經歷了「升」「降」「浮」等不同的階段，究其原因在於歷代對於中風的病機以及小續命湯方葯認識的不同步和方解的片面性。本文又是怎樣認識的呢？書友們又是怎樣認識的呢？留言區等您評論！另外關於小續命湯，還可參考《小續命湯加味治療面神經麻痹》《全方位了解「風」》兩篇文章。（編輯/張亞娟）

《古今錄驗》續命湯小議

作者/何莉娜

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  關於《古今錄驗》續命湯的認識

續命湯為《金匱要略·中風歷節病脈證並治》的附方，是林億等重新整理《金匱玉函要略方》時，採集散在於《古今錄驗》中的方劑。原文：「治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒眛不知痛處或拘急不得轉側」。組方：麻黃、桂枝、當歸、人蔘、石膏、乾薑、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚。古方書中，以「續命」為名的方劑(大、小、西州)共20多首，後世把純用溫葯者，稱為熱續命；加入寒涼葯者，稱為涼續命。《千金》、《外台》中治風的方劑，即使不名「續命」，但方中藥物，多是類同「續命」。

自仲景到隋唐，《古今錄驗》續命湯廣泛使用。金元以後，因醫家反對以「外風」論治中風，該方亦少有人問津，但這種認識值得重新商榷。

《古今錄驗》續命湯原為治風痱而設。風痱是中風的一種，先賢將中風分為四類：偏枯為半身不遂；風痱為四肢不收；風痹為身體不仁；風懿為吞咽及構音障礙。續命湯本擬治風痱，但上述四類其病因病機相仿，治療風痱之方，故同樣可以治療中風。黃師認為該方不但能治中風，還能治多種神經系統疾病。

原文可這樣理解，「身體不能自收持」，指四肢肌力下降，肌張力降低；「冒眛不知痛處」，指感覺障礙；「口不能言」，指言語欠清，吞咽功能障礙；「拘急不得轉側」，指肌張力增高及伴發神經性疼痛的癥狀。結合方後所述「並治但伏不得卧，咳逆上氣，面目浮腫」，指的是重症影響呼吸或伴發肺部感染。通觀以上癥狀和神經系統疾病中累及運動系統，造成肌力、肌張力障礙；累及感覺系統，影響深、淺感覺及複合感覺；累及後組顱神經，出現呼吸困難，言語、吞咽障礙的臨床表現相符。該方以麻、桂、姜破癥堅積聚，溫通經隧，更配以大量益氣活血之品，使血脈暢通，經氣流轉，清竅通利，治療多種神經系統疾病，改善神經功能缺損癥狀，當取奇效。故我們不應因反對「內虛邪中」而反對續命湯。

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  關於臨床運用《古今錄驗》續命湯的體會

要從仲最的原意去解釋續命湯

仲景論廣《湯液經》，是經方中的一家，經方派與以《內經》為代表的醫經派，實屬兩家。續命湯的組成，世人看之，奇特難明。後世譽之者每引經據典、多方詮解，為了證明此方之妙，從《內經》、《難經》尋找依據，對於有利於己意者鋪陳發揮，於經理不合者棄而不論。以發散風寒、調和營衛釋之，當然難以理解。還有認為「本方重在石膏、乾薑並用，而調理脾胃之陰陽」。蓋因風痱以四肢突然癱瘓為特徵，主四肢者脾胃也。《素問·太陰陰明論》云：「『脾病四肢不用』，脾胃升降失調也。故以乾薑辛溫剛燥，守而能散，大具溫補宣通之力；石膏辛微寒而柔潤，質重，具沉降之能。所以本方用此二味，調脾胃陰陽，使脾升胃降，還其氣化之常，四肢得稟水谷，此治痱之本也…」。如此這般，似乎把此方解釋得既合經典，又與眾不同，無懈可擊。然則唐以前，多首續命湯無用乾薑、石膏者又作何解釋？故不應以源於《內經》、《難經》的辨證理論體系來解釋仲景的方證。

續命湯當以麻黃為君

麻黃首載於《神農本草經》：「主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚」。續命湯應以麻黃為君，第一：麻黃是諸方共有之葯。第二：該葯有溫散宣通、破癥堅積聚之效。

現代醫學認為，麻黃具有中樞神經興奮作用，較大治療量即能夠引起大腦皮層和皮層下中樞特別是脊髓的興奮。麻黃主要含麻黃鹼、偽麻黃鹼、去甲基麻黃鹼及揮髮油等。偽麻黃喊較麻黃鹼有顯著的利尿作用，揮髮油具有很強的發汗作用。麻黃鹼具有發汗、興奮中樞神經、興奮心血管系統及平喘的作用，它是興奮大腦皮層和皮層下中樞特別是脊髓的主要成分。

麻黃的煎煮、炮製法中，「去節」及「先煎去上沫」，針對的就是麻黃鹼。我們使用麻黃時，最怕的就是它引起心律失常的副作用，而引起中樞興奮的藥理成分和造成嚴重副作用的成分都是麻黃鹼，這是我們使用麻黃時最感困惑的地方。根據觀察，一般來說，在先煎的前提下，對於心功能尚可、無心律失常病史的患者，使用大劑量麻黃(15～30克)，甚少發生心率增快及節律改變的情況。我們考慮，對於有中樞神經系統損害的患者，神經元中相關神經遞質的受體比心血管系統對麻黃鹼作用的反應閾值要低得多。一般能使患者中樞神經系統興奮，改善癥狀的藥量，往往未致心律失常。按黃師經驗，麻黃2～3天加量1次(急病者，周時觀之)，每次遞增3克，最大可用35至45克，因該葯興奮性較強，以下午3點前服藥為宜。

關於續命湯中麻、桂相配

仲師用麻黃每配桂枝，幾成定例，後世多以為麻得桂助，發汗之功更著，黃師認為此乃只知其一，實仲師另有深意，桂不但獨能溫通，更能定悸，可減麻黃致悸之弊也。《傷寒論》第64條中有：「發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之」。原文中，所指令患者「發汗過多」者，當為麻黃劑，「其人叉手自冒心，心下悸欲得按者」，指的就是麻黃劑的副作用。如是，可見桂枝與麻黃同用，可減少麻黃所致心律失常的副作用。方有執曾於《傷寒論條辨》中有類似論述：「麻黃湯中用桂枝，何也？曰：麻黃者，突陣擒敵之大將也；桂枝者，運籌帷幄之參軍也。故委之以麻黃，必勝之算也，監之以桂枝，節制之妙也」。現代藥理研究證實桂枝可加快偽麻黃鹼的吸收，促進人體對偽麻黃鹼和麻黃鹼的吸收利用程度，降低偽麻黃鹼清除率，以保證體內有足夠藥量發揮藥效，使偽麻黃鹼主要分布於體液，有利於減少體內蓄積，防止、降低毒效，提示桂枝與麻黃鹼毒增效的配伍關係。

關於續命湯中的補虛

黃師認為《古今錄驗》續命湯不單以大劑量辛溫之品宣散血脈之凝滯，還配合當歸、人蔘、川芎等葯益氣養血以散血脈的虛滯。對於虛證較為明顯的患者，在原方基礎上還可加用地、芍、鹿膠等。例如後世的陽和湯，以補益氣血，使血脈暢通，經氣流轉，清竅通利。黃師曰：「陽和湯有續命之意」，此之謂也。

關於續命湯的清熱

石膏當是《古今錄驗》續命湯中最受爭議的一味葯，為何在大隊辛溫之品中配以甘寒的石膏呢？黃師認為方中大量辛散溫通之葯，非專為振奮沉陽、也非發散風邪而設，使用續命湯者不必都有陽虛或表證。麻、桂、姜功在溫通，目的在於溫散血脈凝滯；佐以石膏等寒涼之品，並非為了後世所說的清肝經上亢之火，或清肺經陰傷之熱。仲景使用石膏主要是為了防止藥物過於溫熱。故有熱象也是可以使用續命湯的，只要患者無大熱，又能耐葯就可以了。

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  關於《古今錄驗》續命湯與補陽還五湯

王清任在經過自己大量實踐之後，認為人體氣血運行當左右平衡，現出現半身不遂，則是不遂的半身氣血虧虛，「虧損元氣，是其本源」，故立補陽還五湯。以大劑量北芪為君，以補氣為主，氣旺則血行，輔以活血化瘀葯。自王清任後，益氣活血成為治療中風的大法。

補陽還五湯和仲景的續命湯在立方上有近似的意思。瘀血是中風的發病基礎，這是近年來已被廣泛接受的，而此兩方都是針對瘀血而設。首先兩方皆有川芎、當歸等活血之品。而補陽還五湯加大量北芪為君，使氣行而血行，續命湯則以麻黃、桂枝、乾薑為主，溫散經脈凝滯之瘀，無論是益氣之葯還是辛溫之品，皆為化瘀而設，並非專為益氣、溫陽。黃師在運用續命湯的時候，病情重者，往往亦加北芪、高麗參等，以助藥力。

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