小兒重症手足口病的臨床診治

假期馬上就要來臨，重症手足口病患兒由於臨床癥狀不典型， 因此早期診斷多有困難，首診時容易被忽略。那麼在臨床中如何早期診斷重症病例？又要如何正確處理？

作者：重慶醫科大學附屬兒童醫院 Doctor萍

來源：醫學界兒科頻道

手足口病（HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發於學齡前兒童。近年來，手足口病在我國較為流行，報告病例、重症病例和死亡病例均增多，病情兇險，病死率高。重症手足口病患兒由於臨床癥狀不典型， 因此早期診斷多有困難，首診時容易被忽略。 因此，臨床中如何早期診斷重症病例並進行正確的處理尤為重要。

一、病原學及發病機制

1.病原學：

引起小兒手足口病的腸道病毒主要以柯薩奇A 組 16 型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）為主，其中重症病例多見於3歲以內患兒，以EV71 感染為主，易並發腦幹腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、循環衰竭 、神經源性肺水腫等，死亡率高。

2.發病機制：

重症手足口病致死的主要病因被是一個複雜的病理生理過程，是中樞神經系統損傷後神經、體液、生物活性因子等多因素綜合改變的結果。目前無明確的致病機制，可能的機製為：患兒感染病毒後主要通過2條途徑入侵中樞神經系統： 一是血液途徑； 二是神經途徑—從周圍神經經軸突轉運入腦，此途徑可能為最主要的傳播途徑。病毒感染患兒後與體內特異性受體結合，產生一系列的炎性反應機制。EV 71是一種高度嗜神經病毒，主要侵犯腦幹，可導致腦幹腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、脊髓灰質炎樣綜合征等神經系統病變。由於交感神經的抑制中樞遭到破壞，顱內壓增高造成機體的應激反應，共同導致交感神經過度興奮，啟動交感神經瀑布式反應，導致中樞性呼吸、循環衰竭。

二、臨床分型

1.普通病例：

表現為手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發熱。

2.重症病例：

1）重型：出現神經系統受累、呼吸及循環功能障礙等表現。

2）危重型：出現下列情況之一者：

( 1）頻繁抽搐、昏迷、腦疝；

( 2）呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；

( 3）休克等循環功能不全表現。

三、重症病例的早期識別

重症皮疹多不典型（圖片示一重症病例），若出現以下情況，需高度警惕。

1.持續高熱不退。

2.神經系統表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩等，極個別病例出現食慾亢進。

3.呼吸異常：呼吸增快、減慢或節律不整。

4.循環功能障礙：出冷汗、四肢發涼、皮膚花紋，心率增快、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。

5.外周血WBC計數升高：外周血WBC超過15×10^9/L，除外其他感染因素。

6.血糖升高。

四、臨床分期

（一）出疹期

主要表現為發熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬於手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊癒。

（二）神經系統受累期

重症病例病程1-5 d後可進展到第2階段，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發現，MRI檢查可見異常。此期病例屬於手足口病重症病例重型，大多數病例可痊癒。

（三）心肺功能衰竭前期

多發生在病程5天內，表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞升高，心臟射血分數可異常。此期病例屬於手足口病重症病例危重型。及時發現上述表現並正確治療，是降低病死率的關鍵。

（四）心肺功能衰竭期

多發生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環衰竭等。

此期病例屬於手足口病重症病例危重型，病死率較高。

（五）恢復期

體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統後遺癥狀。

五、臨床治療

（一）出疹期

一般治療：注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔及皮膚護理，保持呼吸道通暢；物理及藥物退熱；營養支持，維持水、電解質平衡。

（二）神經系統受累

使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓，常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：10%甘露醇0.5-1.0g/kg，q4-8h；10%甘油果糖0.5-1.0 g/（kg?次），q4-8h；2.利尿劑：速尿1-2 mg/kg；3.人血白蛋白：0.4 g/（Kg?次），常與利尿劑合用。

在脫水降顱壓的同時限制液體攝入，給予生理需要量60-80 ml/（kg?d）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg?h），並注意維持血壓穩定。

（三）心肺衰竭前期

在第2期治療基礎上，及時應用血管活性藥物，同時給予氧療和呼吸支持。此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發涼，但並非真正休克狀態，以使用擴血管藥物為主。常用米力農：負荷量50-75ug /kg，維持量 0.25-0.75ug /（kg?min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20ug/（kg?min），或硝普鈉0.5-5ug/（kg?min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。

基於文獻報道和多數臨床專家的經驗，此期酌情給予糖皮質激素、糖皮質激素，可選用甲基潑尼松龍：1-2 mg/（kg?d），氫化可的松：3-5 mg/（kg?d），地塞米松：0.2-0.5 mg/（kg?d）病情穩定後，儘早停用。慎用大劑量糖皮質激素衝擊。心肺衰竭前期應用 IVIG可能起一定的阻斷病情作用，可按照1.0 g/（kg?d）(連續應用2d) 原則應用。不建議預防性應用抗菌藥物。

（四）心肺衰竭期

低血壓休克者予生理鹽水10-20 ml/kg進行液體復甦，30分鐘內輸入，此後可酌情補液，避免短期內大量擴容，仍不能糾正者給予膠體液輸注。

血壓下降，低於同年齡正常下限，可使用正性肌力及升壓藥物應用。多巴胺：5-15 ug/(kg?min)；多巴酚丁胺：2-20 ug/(kg?min)；去甲腎上腺素：0.05-2 ug/(kg?min)；腎上腺素：0.05-2 ug/(kg?min)；從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24ug /kg負荷劑量靜注，而後以0.1ug /kg?min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20ug/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。

此期應及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。

機械通氣指征為：

（1）呼吸急促、減慢或節律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內肺部出現濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。

撤機指征：

（1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉；（3）意識狀態好轉；（4）循環穩定；（5）無其他威脅生命的併發症。

當EV71感染重症病例經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。

（五）恢復期

給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。

參考文獻

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