我在美國當醫生——診所的運作

我的一位朋友在長島開了家診所。讀了十幾年書，他是負債纍纍的「負翁」。開診所要租房子，裝修，買檢查床和其它必要的醫療設備，他只好又一次走進銀行貸款。這種商業的貸款利息比較高，幸虧醫生這一行業收入有保證，貸款還是比較容易的。剛開始時病人少，但診所的租金、水電、護士的工資一點不少，更要命的是要買醫療責任險。這個保險一年要6萬美金，但沒有這個保險相信沒有哪個醫生敢開業，一旦出事，傾家蕩產也不夠賠。為了生存，他不得不拚命工作，一天要看40-50個病人，周末只休息一天。經過幾年的奮鬥，他終於還清的貸款，並買了房子。隨著病人逐漸增多，又有兩位醫生加盟——一位兒科醫生和一位婦科醫生。他們是合夥制，不是僱傭關係。這樣可以為周邊的居民提供更好的服務，而且也大大降低了朋友的經濟負擔。

為了改善就醫條件，他們租了附近一幢2層紅色的小樓，周圍綠樹環繞。步入診所，首先映入眼帘的是寬敞明亮的候診大廳，有舒適的座椅和電視風光片欣賞，等候的患者可以看報紙、雜誌，還可以上網。每個醫生有一個單獨的診室，另外還有心電圖室、心臟負荷檢查室、超聲室，另外還有配餐室、休息室等。

由於前來就診的患者都是事先預約的，因此每天的患者數量比較平均，大概每個醫生20～30人。病人來了，先由護士接待。如果患者是第一次就診，那一堆表格是少不了的，如病人的基本情況，醫療保險信息，過去的病史、藥物過敏情況等等，然後護士測血壓、脈搏、體溫，有的還要測血氧。所有這些做完，護士會把患者領進醫生的診室。

患者進來，醫生都會站起迎接，與患者握手，一般要先寒暄幾句，象多年沒見的老朋友。氣氛融洽了就步入正題，醫生一般不會打斷患者的敘述，但如果跑題太遠了，會適當糾正。等患者說完了，醫生會說出自己的意見，給出診斷，建議做什麼檢查，用什麼藥物。如果時間允許，就診完了患者還要和醫生拉拉家常。其實很多慢性疾病，藥物治療是一方面，更多的是需要醫生的安慰。如談到高血壓的波動，醫生會向患者解釋：夏天人體通過擴張外周血管，排汗來保持體溫的恆定，這同時也自然降低了血壓，所以夏天高血壓葯可稍微減量；反之，在冬天，身體通過收縮外周血管來保溫，這就使血壓上升，這時降壓藥物要適量增加。

一個患者就診的時間約20分鐘，但初診患者至少需要45分鐘。第一次看病的過程叫做初次就診（Initial consultation），醫生花相當長的時間和病人交談取得彼此了解和信任。如果病人的年紀大，又有某些疾病，一大堆檢查是跑不了的。保險公司為這次看病的付費是一般診費的2-3倍。以後醫生對該病人有一定了解，如果病人是因頭疼腦熱來就診，醫生根據病史和檢查來作處理。也許有一大堆檢查單，也許只開幾片葯而已。所以醫生對病人的了解是很重要的。目前中國的醫療制度下，醫生其實是很難當的。因為每個病人對醫生來說基本都是初診病人，就診時間一般只有5分鐘。這麼短的時間想把病情弄清楚，簡直是在世華佗了。

美國的這種醫患關係一經建立，一般可維持終生。我的朋友開診所10餘年，他已經有8000餘位病人。這些病人是他的衣食父母，而他良好的服務也讓這些患者成了他忠實的信徒。這種家庭醫生制度最大的好處就是患者之間比較熟悉，醫生對患者的病情把握的更准，可以讓患者少做很多檢查。

如果患者的病情超出了醫生的業務範圍，該怎麼辦呢？下面舉例來說。

湯姆是費醫生的病人，有糖尿病，高血壓，他到診所看病，如果病情控制得好，費醫生開處方，湯姆繼續他的治療。

一天湯姆來到診所，他抱怨胸口悶痛，好像喘不氣來。心電圖異常，像是心肌缺血或梗死。費醫生叫他馬上到醫院急診室，同時他把心電圖傳真到心臟專科戴維醫生的辦公室，並在電話中把湯姆的病史癥狀告訴戴維醫生。根據這些資料，戴維醫生同意費醫生的診斷，他打電話到醫院安排湯姆的治療，同時他本人停止自己診所的工作，趕往醫院。這時醫院醫生已開始為湯姆做檢查和緊急處理，等戴維醫生到達醫院，湯姆已經躺在心血管造影室的病床上。造影顯示湯姆的冠狀動脈堵塞，戴維醫生擴張了動脈，並在堵塞部位安放了支架，湯姆化險為夷了。

比利發燒咳嗽，肺有羅音，費醫生懷疑他患肺炎，給他抽血化驗，並叫比利到放射科克醫生辦公室照X光胸片。胸片顯示大葉性肺炎，費醫生得到結果後，馬上安排比利住院接受監測和靜脈滴注抗菌素。如果胸片基本正常，費醫生讓比利回家口服抗菌素，並囑咐他如果病情有變化，應馬上與醫生聯繫做進一步的處理。

傑西感覺腹部不舒服，而且疼痛逐步加劇。她來到費醫生診所，費醫生懷疑他患有闌尾炎，把她轉診到外科醫生劉易斯的診所。經過檢查證實傑西得了闌尾炎。傑西和劉易斯醫生分頭去醫院，劉易斯醫生為傑西進行了闌尾切除術。

美國醫生和醫院的關係比較複雜，象戴維醫生和劉易斯醫生這樣的，他們自己開有診所，但也和醫院有合作關係，需要做手術的時候，他們會把病人帶到醫院，利用醫院的設備進行手術，然後和醫院按比例分成。

上面簡要介紹了診所的運作，實際上美國醫生的執業方式多種多樣。個體開業、單專業合夥、多專業合夥、醫院僱員、醫學院臨床教授兼醫生等等。醫生會根據自己的喜好選擇適合自己的執業方式。在報酬上，收入最高的是個體開業，最低的是醫學院臨床教授兼醫生。這個與國內的情況真好顛倒過來了。為什麼會這樣？個體開業是多勞多得，而且成本控制的好。而單位越大一般效率越低，官僚主義越嚴重，浪費越多，所以成本越高，可達總收入的70%。加上大單位一般獎勵機制差，干多干少一個樣，那醫生幹活的動力自然就小了。

到底是選擇醫院還是自己開業，那就看個人喜好了，因為各有各的好處。

受聘於醫院的好處是醫生有固定的工作時間，穩定的收入，同時避免運營私人診所的各種行政事務，而且病人充足，這在私人執業之初是很難達到的。醫院在聘用新畢業的醫生時，會開出比他們自己開業頭一兩年高出許多的工資。如骨科醫生起薪是50萬美元一年，髖關節和關節整形醫生為597,000美元，脊柱外科為452,000美元。醫生還可享受5個星期的帶薪年假，兩個星期帶薪的繼續教育機會。結果醫院獲得很多新的畢業生，雖然開始醫院有點虧，但這些醫生會把病人帶到醫院來進行手術，可為醫院創造利潤。如果2年過後這些醫生不能給醫院帶來超過其工資的利潤，他們的工資就會大幅度下降。

個體開業最大的好處就是自由。在醫院，管理者會告訴醫生在哪裡動手術，使用什麼樣的設備和材料。而自己執業時，醫生完全是由自己來選擇做什麼，自治權是最主要的區別。私人執業另一個重要的動力是多勞多得。在醫院就業無論醫生看多少病人他的收入是不變的，他們就沒有動力去看更多的病人。如果擔心剛開業沒有足夠的病人，新畢業醫生可以加入一個有一定規模的醫生執業團體，這個團體有足夠的病源和行醫場所，醫生不必花巨資另起爐灶，在保障自主權的前提下，仍然獲益頗豐。