當我們談論二胎時 他們在談論什麼

原標題：鏘鏘三人行：婦產科的新囧境

高齡、子宮瘢痕妊娠、陰道試產問題接踵而來

本報記者 竇潔 見習記者 南惋清

數據顯示，2015年全國孕產婦死亡率和嬰兒死亡率分別下降到20.1/10萬和8.1/10萬，比2000年分別下降62.1%和74.8%，提前實現了聯合國千年發展目標，被世界衛生組織評為婦幼健康高績效國家。然而，今年上半年全國孕產婦死亡率出現升高趨勢。全國婦幼衛生監測數據提示，2016年上半年全國孕產婦死亡率為18.3/10萬，比去年同期增長30.6%。孕產婦死亡率上升可能與兩方面因素有關：一是生二胎的高齡產婦增多，二是過去20多年中，中國剖腹產率的增加導致在生育二胎時危險增加。

二胎政策下，後剖宮產時代來臨，剖宮產後再次妊娠問題多，剖宮產率上升所帶來的諸多臨床問題越來越受到關注，如宮破裂、前置胎盤、胎盤植入異常、子宮瘢痕妊娠、不孕、腹腔內臟器粘連等。保障母嬰安全形勢十分嚴峻。

話題一：隨著二胎時代的來臨，中國婦產科領域目前存在哪些挑戰？

二胎時代，剖宮產問題凸顯

狄文教授：應該說，近些年我國剖宮產比例逐年增高。但隨著二胎政策的開放，我們首先應對的挑戰是疤痕子宮再次妊娠的並發大出血和子宮破裂風險。

主要有兩種情況：發生在孕早期的，胎盤著床在前次剖宮產切口疤痕處，即「切口妊娠」，一旦發現需要立即終止；若孕早期未能及時發現，胚胎穿過疤痕直接導致子宮破裂；二是孕晚期，低置胎盤覆蓋到疤痕上，並且植入到子宮，醫學上稱之為兇險性前置胎盤。這種情況非常危險，常常面臨子宮切除、產婦死亡的結局。

另外，二胎政策的開放，也讓高齡女性「動心」。高齡使妊娠期高血壓、糖尿病、肝內膽汁瘀積綜合征等合并症發生概率增加，嚴重的可危及母嬰生命。而有些高齡媽媽們憑著自己年輕時的孕產經驗，又往往容易忽視產前檢查等。

宋磊教授：事實上，子宮瘢痕妊娠（CSP）已成為剖宮產術後再次妊娠重要的早孕期併發症之一，成為常見的新型婦產科急危重症。子宮瘢痕妊娠到胎盤植入是一個連續的疾病譜，是同一疾病的不同發展階段，具有相同的病理基礎，通常，子宮瘢痕妊娠的概念被限定於早孕期，而後者則針對中、晚孕期。CSP是胎盤植入的先期病變，CSP最終必然導胎盤植入。

早孕期子宮瘢痕妊娠患者如繼續妊娠，中孕期以後形成胎盤前置狀態伴植入，最後導致植入型兇險型前置胎盤，後果嚴重，臨床處置非常棘手。

薛敏教授：臨床上剖宮產術式逐漸成熟、穩定，其安全性顯著提高，又可以減少產婦分娩過程中經歷的痛苦，因此剖宮產率逐漸升高。然而，近年來，由於我國二胎政策的開放，剖宮產所伴隨的問題也逐漸凸顯出來。剖宮產後再次妊娠的分娩方式始終是一個有爭議的產科問題。剖宮產術後再次妊娠的分娩方式有再次剖宮產及陰道試產2種方式。

話題二：剖宮後再次妊娠主要面臨哪些挑戰，臨床醫生應該如何識別？

子宮瘢痕妊娠應謹慎對待

宋磊教授： 為防止發生兇險型前置胎盤，應首先在早孕期早期識別、及時終止CSP。隨著陰道超聲的廣泛應用，更多無癥狀或癥狀輕微的CSP被發現。如經複查診斷為CSP，則需及早決定是否終止。儘管目前尚無證據顯示早孕CSP必須要終止，但考慮到剖宮產切口胎盤植入中晚孕後果嚴重，而在早孕期終止妊娠，發生嚴重併發症和切除子宮的概率明顯較低。因此，大多數患者及醫生傾向於終止早孕期CSP。

有研究顯示，大多數成功治療早孕CSP的患者後續能夠再次懷孕，且再發生CSP的概率很低。若CSP繼發的剖宮產瘢痕胎盤植入患者已至中孕者，需仔細評估合并胎盤植入或合并前置胎盤的情況，應根據患者的癥狀、生育要求、超聲胎盤植入的深度等進行綜合判定，決定是否終止妊娠。

話題三：對於這些存在的問題，有哪些解決措施？

陰道試產或可替代剖宮產

宋磊教授：我們應該防患於未然，嚴格掌握剖宮產手術指征，減少剖宮產率，提高剖宮產手術技術水平，尤其是子宮切口縫合技術，加強剖宮產術後管理。

對有前次剖宮產史再孕者，加強孕期管理，發現問題儘早處理。條件差，血源不足的醫院，應及時儘早把診斷為兇險性前置胎盤孕產婦轉到條件具備的醫院。一定要把醫療安全永遠放在第一位。降低孕產婦死亡率，保障母嬰安全。

與無剖宮產史的胎盤植入不同，剖宮產瘢痕胎盤植入在剖宮產術中發生大出血、以至於需行子宮切除的風險極高。子宮切除術是處理胎盤植入的有效方法，這種手術，雖然減少了併發症，但卻喪失了生育能力。

保留子宮術極易導致大出血和其他嚴重併發症，選擇合適的手術方式，以減少胎盤植入術中術後出血並降低子宮切除率已經成為研究的熱點問題及亟待解決的難題。

薛敏教授：面對上述問題，剖宮產術後再次妊的分娩方式的選擇顯得尤為重要。目前剖宮產史已成為再次剖宮產的主要指征之一。陰道試產更經濟，產後疼痛較少，母兒發病率及產後感染率低，住院時間短，產後恢復快。

但陰道試產有其局限性，可能增加子宮不全破裂和子宮破裂的風險。因此，為降低陰道試產的不良母兒結局風險，提高陰道試產的成功率，應該選擇合適病例進行陰道試產。嘗試剖宮產後陰道試產必須做好孕前評估。

對於剖宮產術後6個月至2年內間隔較短的妊娠者，應該充分告知孕期及分娩期的風險，可在嚴密監護下繼續妊娠。

據報道，瘢痕子宮再次妊娠行經陰道分娩的試產成功率達到65%以上，瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產出現腹腔粘連、產後感染/出血、先兆性子宮破裂等併發症與初次妊娠陰道試產者差異無統計學意義，在對產婦進行密切關注、護理的基礎上，進行陰道試產，並不會增加分娩的風險，對母嬰結局無必然的不利影響。

竇潔 南惋清.聚焦心血管病和危險因素管理.醫師報,2016-12-22（21）

編輯、排版：《醫師報》張璐

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