回扣風暴下的他山之石：日本如何用四十年時間死磕以葯養醫

2016年12月24日～26日，隨著CCTV《新聞直播間》、《焦點訪談》等節目連續對藥品回扣的報道，醫療領域對「回扣」問題的討論可謂人聲鼎沸。大致總結一下其中的幾種聲音吧：

藥品回扣是公共政策制定不當造成的，這個黑鍋不應該由醫生來背。

雖然並不是所有醫生都收取回扣，但是回扣現象確實廣泛存在，醫生只有通過自由執業、脫離體制才能享受陽光收入。

回扣的根本原因是醫療服務價格過低。

還有一些市場派觀點，認為回扣是政府對醫療服務價格的管制和對藥品價格的管制導致的，但具體管制的表現形式是什麼，沒有清晰的界定。

為醫生和醫藥代表「說情」。比如：白岩松《醫生是替扭曲的制度背黑鍋》，《作家六六：卧底醫院，揭的不是黑幕，而是成見》，《央視，你欠百萬醫生一個道歉》，《央視，你欠百萬醫藥代表一個道歉》，各國衛生總費用排名等等，不過這些都是舊文。

有人認為，央視把板子打在了醫生身上，毫不尊重醫藥代表、不打馬賽克，再加上後面推崇的三明模式和寧波模式，這背後有特殊的力量在推動，也是國家進一步醫改的象徵，改革對象則是目前無法推動的城市大型三甲醫院。

藥品回扣現象歸咎於散、亂、差的藥品流通領域。

醫生有理由收回扣。

針對這些結論，我們認為：其一，不願客觀承認回扣問題的「防衛性輿論」，相當於把傷口拿布裹起來，等著發霉、發臭。其二，如果只是談論簡單的因果關係，把2009年時候市場派、政府派爭論的觀點拿出來重新說一遍，把原因簡單化，這又陷入了套套邏輯，對解決辦法沒有任何作用。其三，完全複製三明模式粗暴而簡單。

藥品回扣的實質是以葯養醫的極端現象。事實上，我們周邊的亞洲國家，比如日本，也在幾十年前經歷過「藥品回扣」和「以葯養醫」的痛苦。

日本花了至少40年時間逐步解決藥品回扣問題、以葯養醫問題。那麼它究竟是怎麼做的呢？

日本最早嘗試醫藥分業是在1874年。當年，日本明治政府公布了日本第一部醫療法規——《醫制》，規定了「醫藥分業」，可是由於當時的藥劑師數量極少，再加上日本人長期以來的漢方醫療習慣，「醫藥分業」不了了之。

日本做這件事的時間和其他歐洲國家相比，已經晚了。早在13世紀，歐洲就已經有醫藥分業的相關法律。在歐美國家，醫生開出處方、藥劑師負責配製管理藥品，這是約定俗成的事情，日本並沒有醫藥分業的歷史傳統。這一點，中國當下的情形和日本極其相似。

循序漸進落實醫藥分業 巧妙設定葯價基準線

1954年，日本制定了《醫藥分業法》制定，並於1956年4月正式實施。

但由於《醫師法》的附註里明確規定「醫師可對患者提供藥品調劑」，而且患者長期以來形成了在醫生那裡接受處方的習慣，因此「醫藥分業」幾乎沒有進展。我們看到，醫生、患者的習慣是公共政策是否能落地的關鍵因素，改變這一點需要漫長的時間。

1961年，日本實施了全民醫保制度［參考資料3］，客觀上釋放了醫療需求，日本醫療費用也在這個階段迅速增加。同時，日本實行按項目付費，醫療機構收入來源於「藥品採購價格」和「實際銷售價格」之間的價格差，藥物濫用明顯，以葯養醫帶來的問題越來越多。

數據顯示，全民醫保制度實施後，日本藥品費用占醫療費用的比例都在30%以上。

1974年，日本成立醫師協會，禁止醫生從藥品中獲利，推出了依託技術的收費政策。這標誌著日本醫藥分業管理正式開始了，1974年也被稱為「分業元年」。

在歐美以及日本，醫師協會對醫生的自律起到了關鍵作用，也是解決醫生回扣問題的重要組織，當然，醫師協會也是維護醫生權益的重要力量。

接下來幾十年，日本實施了詳細的醫藥分開計劃。

第一，制訂處方費策略。醫生不僅在院內開處方有處方費，而且在院外開處方（藥店）也會獲得處方費，雖然兩者都有處方費，但日本拉開了處方費的距離，大幅度提高了院外處方費收入。1992年，日本開始設立了藥品儲備、醫藥情報提供等醫藥分業促進中心，並配備了相應的設施、設備。

一份院內處方和院外處方的對比圖［參考資料2］。

第二，提高挂號費。1994年和1997年，日本分步驟提高了挂號費。

第三，利用共付理念引導病人行為。1997年，日本引入了一個非常重要的殺手鐧：病人在院內門診開處方，需要自付一部分費用，也就是引入了共付機制。在這種情況下，病人顯然會優先選擇院外處方。

第四，不斷提高藥劑師的作用、培訓優秀的藥劑師。藥劑師會對醫師的處方進行審核，並負責為患者配製藥品，保證藥師臨床用藥、合理用藥。日本非常尊重藥店的葯事服務價值，藥店的利潤除了有葯差外（例如，2010年為8.4%），還來自於調劑技術費、藥學管理費，這兩者合計占處方的27.1%［參考資料1］。2006年，日本為了提高藥師的技能把學習年限從4年延長到了6年。同時，日本對《藥劑師法》進行了修改，規定藥師必須是6年製藥學專業畢業的學生。往往在以葯分開的國家，藥師的地位和醫師的地位同等。

第五，連年下調藥品價格。

從1990年～2012年，日本藥品價格連續下降［參考資料1］。

第六，提高醫療機構診療報酬費。日本的醫療價格包括醫療技術服務價格、藥品價格、醫用材料價格三大類，而且實行全國統一管理，所有醫療機構均執行統一標準，定價和調價的責任機關在「中央社會保險醫療協會」。

1958年，日本醫科診療的「報酬點數」方案正式實施，每兩年調整1次。

價格標準包括：基本診療費、特需診療費、藥品、檢驗、檢查、注射、處置、手術、麻醉、放射治療、影像、精神科專門療法、康復治療、居家醫療、住院膳食費。

以初診為例，1960年的診療報酬點數為18個點，到了1970年為45個點，經過幾次調整後到2010年已經達到270個點［參考資料1］。

日本診療報酬修改比率變化［參考資料2］。

2013年日本醫生薪酬和社會薪酬相比［參考資料2］。

第七，逐漸改變社會醫保的付費方式。日本推出了以診斷群分類為基礎的定額支付制度（Diagnosis Procedure Combination, DPC），還在老人護理中心針對慢性病推出了每日按病例預付，減少了醫生對患者的過度化驗和治療。

日本醫藥分業率增加情況［參考資料2］。

第八，1990年以後，日本持續縮小藥品進購價和零售價之間的空間（被稱為葯價差、批零差或者進銷差）。

在流通環節中，葯價差變成了醫療機構重要的收入來源，日本通過巧設藥品基準線，成功解決了這個問題。

葯價差是怎麼產生的呢？根據日本《葯事法》，凡是適用於醫療保險的藥品都不能自由定價，而是由日本厚生勞動省統一定價，受葯價基準線制約。

藥品基準線相當於日本對藥品價格設置了上限，是社會醫療保險支付給醫療機構和藥店的價格，類似於國內現在熱炒的醫保支付價。仔細理解這個意思，葯價差和國內所說的「二次議價」的部分類似，但和加價率（在中標價上加價15%的差率）的概念是不一樣的。

幾乎所有的醫療機構都以低於葯價基準的價格從批發商那裡購入藥品。這樣就產生了「葯價差」。目前，日本國內由政府定價的藥品大約有1.4萬至1.5萬種，基本可以滿足大多數患者的需要。

1991年，日本藥品平均葯價差達23%，經過20年努力，到2004年日本葯價差下降到6.3%［參考資料2］。

最開始，日本社會醫療保險支付給醫療機構的藥品價格等於後者對外銷售的零售價，並沒有考慮到葯價差的問題。這樣做的目的是為了解決藥品供給不足的問題。但隨著日本藥品市場的成熟、藥品種類競爭激烈，藥品的零售價格開始低於這個最高限額，產生了「葯價差」。這成了醫療機構的收入之一。

值得注意的是，就同一種藥品來說，日本政府確定的只是銷售價格，而不過問醫療機構及藥店採購藥品的批發價。醫療機構和藥店分別與藥品批發企業談判，協商決定批發價。因此，即使從同一家藥品批發企業購進同一種藥品，藥品進價也不相同，醫療機構和零售商從中獲取的利潤也有高有低。

對葯價差的產生，日本方面持理解態度。首先是因為藥品在市場上的競爭，其次醫療機構在採購和管理藥品中產生了成本，加上診療報酬低下，葯價差自然而然就產生了。一個佐證就是，1987年，日本厚生勞動省設立「流通近代化協議會(流近協)」，對葯價差問題展開研究，其出版的《關於醫療用醫藥品流通現代化的報告書》認為，葯價差的發生是流通市場競爭的必然結果，這也是政府首次公開承認葯價差的存在，對藥品管理政策具有重要意義。

慢慢地，葯價差成為了醫療機構的一部分收益，為了增加收益，醫生們開始逐漸用此來引導自己的診療行為。加上日本的新葯市場活躍，新葯的定價要高於多數市場上競爭的藥品價格。醫療費用高昂成為日本國家和企業的嚴重負擔。

為解決上述問題，1992年，日本引進了新的藥品定價方式。

首先是進行市場調查，每2年進行一次，以某一個月為區間，調查區域內政府定價的藥品價格，調查對象包括所有藥品批發商和定點醫療機構。

其次，日本調整了藥品基準線的制定方法，把「從該藥品銷售價的最低價位向高價位累計至交易量90%時的」葯價，作為藥品基準線（這條線被稱為Bulk Line）。

第三，確定藥品的公定價格。日本引入了「藥品加權平均價」，並和「藥品公定價格」、「藥品基準線」一起，通過公式計算，可把葯價差利潤控制在一定範圍。

總而言之，日本是一個對藥品價格管制非常嚴格的國家，這一點同德國、法國、澳大利亞、加拿大等國家都是一樣的。所以，那些認為應該完全取消政府對藥品價格的任何管制的觀點，並不符合藥品的管理實際情況——這些國家都沒有回扣、以葯養醫的問題。

在以上綜合措施的共同作用下，日本的醫藥分開成效明顯。

1995年日本醫藥分業率是20.3％，也就是說，在100張處方中，有20.3張處方是經過藥房（日本稱之為藥局）調劑的處方。到了2005年，這一比例已經達到了54.1%。當1997年，日本政府實施門診處方共付政策、提高門診挂號費之後，醫藥分業率更是以4%的速度增加。

到2009年，日本藥品費用僅占衛生總費用的22.3％［參考資料2］。

1975年～2010年，日本藥品費用佔住院和門診費用比例呈下降趨勢，最上面的線條為門診一項，最下面的部分為住院一項［參考資料1］。

日本經驗對陷入改革怪圈的中國有哪些啟示呢？

其一，中國在2012年左右剛剛建立了全民醫保機制，尚未形成健全的和多元的醫保付費方式，加上居民的醫療需求被釋放，醫藥費用上漲是必然趨勢。2006年～2014年間，我國衛生總費用的增長率平均值為15.8％，最高達到25.59%。在這些上漲的醫藥費用中，一定有可壓縮的空間。

其二，藥品銷售提成既不應該成為醫生暗收入的方式，也不應該成為醫療機構收入的主要方式。想徹底清除以葯養醫，必須對醫療服務價格進行調整。但這是一個長期的過程，必須考慮到居民的承受能力、醫保資金的壓力。

其三，必須承認藥品流通的市場和競爭屬性，而不是依靠政府的紅頭文件消滅藥品流通領域的競爭形態。在醫藥分業的情況下，醫療機構必然不會成為藥品銷售的主要力量，零售藥店等終端應該成為主要力量。

其四，社會醫保的藥品基準線（也就是我們國內說的醫保支付價）將成為控制藥品銷售價格的主要管制方式，不斷縮小葯價差，讓醫療機構銷售藥品微利化，但這必須基於藥品真實銷售情況的大數據，加快基準線的調整頻率。同時，國內必須取消衛生行政部門對藥品銷售和購買的直接干預。

其五，應該讓醫生成為社會人，建立不受衛生部門管轄的醫師協會，形成行業醫生群體自治的管理形態。中國必須首先取消事業編製。

其六，公立醫院應該建立法人治理結構，本質的問題是回歸社會治理，徹底去掉衛計委對醫院的直接管理，目前的醫管局也應該獨立於政府機構、徹底脫離行政部門的管理。

參考資料：

［1］日本破除以葯養醫機制的借鑒：交易成本的視角；

［2］華創證券：全面搭建醫藥電商平台，分享醫改帶來的行業爆發大機遇；

［3］日本藥品流通體制變革及對我國的啟示；

［4］日本醫藥分業改革以及對我國的啟示；