關於稽留流產 此文不可錯過

稽留流產，又稱過期流產。指胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內未能及時自然排出者，是自然流產的一類特殊類別。由於其胎盤組織機化與宮壁緊密粘連，不易剝離，對合并有子宮疤痕者，更難清除。

稽留時間過長，退行性變的胎盤組織釋放凝血活酶進入母體循環，可導致嚴重凝血功能障礙，繼發彌散性血管內凝血（DIC），處理起來十分棘手。近年來稽留流產發病率呈逐年上升趨勢，應引起醫務工作者關注。

病因

1. 染色體因素：目前該領域專家認為，胎兒染色體異常（主要指數目和結構異常）時導致孕婦稽留流產發生的重要原因。約佔稽留流產的 50%～60%。

2. 感染因素：尤其是 TORCH 感染對胎兒影響很大，孕婦早期感染會使胚胎多臟器受損，導致胎兒發育異常，造成死胎，感染胎齡越小，胎兒損傷越嚴重。

3. 母體全身性疾病：如患者有嚴重貧血或心衰會導致胚胎死亡；患者有慢性腎炎或高血壓，可能出現胎盤絨毛梗死導致胚胎死亡。

4. 生殖器官異常：子宮畸形可能影響著床和胚胎髮育。

5. 內分泌異常：主要為甲狀腺功能異常，糖尿病及黃體功能不足。

6. 免疫功能異常：包括人類白細胞抗原，滋養層抗原，抗精子抗體，抗心磷脂抗體，抗子宮內膜抗體，抗卵巢抗體等。

7. 輻射因素：有研究表明輻射暴露會對胎兒發育產生不良影響。長期暴露在高輻射環境中，極有可能造成胚胎組織死亡

8. 煙酒因素：酒精不僅影響胎兒中樞發育，也影響胎兒各種組織細胞，導致胚胎髮育緩慢，畸形及胎兒酒精綜合征，嚴重者導致胎兒死亡。煙草中的煙鹼具有較強縮血管功能，可導致胎兒血黏度增加。妊娠期間吸煙使大量一氧化碳進入血液，減少胎兒供氧量，對胎兒發育產生不良影響。

診斷

1. 臨床表現：患者有明顯停經史，伴或不伴腹痛和陰道出血。由於早期胚胎正常發育，患者可出現噁心，嘔吐，子宮增大等早孕反應。胚胎死亡後，患者早孕反應消失。

2. 婦科檢查：宮口未開，子宮增大，但是小於停經月份。多數患者無或少量陰道出血，極少數因死胎滯留時間過長，發生嚴重凝血功能障礙，出現鼻出血，牙齦出血，大量陰道出血等。

3. 輔助檢查：尿妊娠試驗陽性。多普勒超聲檢查：宮腔探及孕囊，孕囊變形，囊壁增厚且孕囊小於妊娠月份，未探及原始心血管搏動。

治療

稽留流產的處理方式一直存在爭議。有些學者認為應該早發現，早處理。還有人認為應等待其自然排除。常見的治療方法包括以下幾種

1. 單純手術治療：手術方法包括清宮術，負壓吸宮術，鉗刮取胎術等。手術治療是侵入性手術操作，存在感染，出血，不完全流產，生殖道損傷，不孕等併發症，並且由於胚胎死亡且在宮腔內稽留時間過長，機化的組織可能與子宮壁粘連，增加了手術風險和難度。

2. 期待療法：可作為稽留流產的治療方式，但是成功率較低，並且感染，陰道出血幾率增加。有報道認為期待療法可能出現嚴重腹痛或大出血，因此臨床應用較少。

3. 藥物治療：目前常用藥物包括米非司酮、米索前列醇、依沙吖啶、雌激素類藥物。

（1） 米非司酮：是一種較強的孕激素受體拮抗劑。應用米非司酮可使雌二醇增加，提高子宮敏感性，同時降低孕酮活性，引起子宮肌興奮，導致子宮肌陣縮。此外米非司酮可抗孕酮對宮頸膠原分解的抑制作用，使其降解，宮頸擴張。目前，米非司酮是治療稽留流產的產用藥物，只要無禁忌症，均可使用。

應根據不同孕周選用不同劑量，常用劑量為 150～300 mg，可空腹頓服或分次於 3 天內服完，每次口服 50～150 mg，服藥後宜禁食 2 h。若無死胎排出或伴有宮內組織殘留者，則輔以米索前列醇，必要時行清宮術。

（2）米索前列醇：是前列腺素衍化物，可興奮子宮肌，擴張和軟化子宮頸；並且米索前列醇 使蛻膜組織萎縮，機化的胚胎組織與子宮壁分離，同時釋放內源性前列腺素，誘發宮縮，加速自然排空宮腔組織的過程。

米索前列醇對孕 5 個月以上稽留流產患者用藥應謹慎，需嚴密監護。米索前列醇有抑制血小板凝集與彌散性血管內凝血的作用，凝血功能異常的患者更宜使用。

目前臨床上多在應用米索前列醇前 48～72 h 內應用米非司酮。藥物禁忌症包括對該葯過敏者；心，肝，腎疾病及腎上腺皮質功能不全者；前列腺素類藥物禁忌者，如青光眼，哮喘及過敏體質者；帶宮內節育器妊娠者。

（3）依沙丫啶：又名利凡諾，可引起子宮內蛻膜組織壞死，產生內源性前列腺素，引起子宮收縮；該葯還可以興奮子宮平滑肌，增加宮縮頻率，幅度和張力，使機化組織與子宮壁分離，易於清除。

主要用於終止 12～26 周妊娠，安全劑量為 50～100 mg，一般用量為 100 mg，根據孕周不同，可羊膜腔給葯或宮腔內給葯。本葯多與米非司酮聯用，常在口服米非司酮 150 mg 後 24 h 內行利凡諾羊膜腔內注射。但是該方法增加了一次陰道操作，增加了感染機會。

（4）雌激素類藥物：稽留流產患者因蛻膜，絨毛變性出血，雌激素水平低，適量補充雌激素可增加子宮對縮宮素及前列腺素敏感性，有利於蛻膜剝脫和排出。臨床上常作為稽留流產輔助用藥，常與米非司酮、米索前列醇配合使用，或作為清宮術前用藥。

常用藥物包括倍美力，補佳樂，炔雌醇等。倍美力劑量為每次 0.625 mg，每日 1 次；炔雌醇為每次 1 mg，每日 2 次；補佳樂為每次 5 mg，每日 3 次。

目前，臨床推薦多種方法配合使用，米非司酮和（或）米索前列醇加清宮術聯合療法已經成為首選方法，稽留流產患者採取口服米非司酮，米索前列醇後待患者出現陰道出血或胚胎排出癥狀後，再行清宮術。該方法宮頸擴張效果最佳、手術耗時短、清宮成功率極高，術後出現人流綜合征患者少。是一種安全、有效、經濟、可靠的方法。

參考文獻

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（5）李會芳等 藥物聯合清宮術三聯治療稽留流產的臨床分析 Contemporary Medicine，2015(15):126-127

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編輯：高瑞秋