妊娠期間，發現了宮頸腫瘤，有兩全治法嗎？

主要癥狀及體征

性別：女

體格狀況：29歲。

【主訴】孕4月余發現宮頸病變。

【現病史】因孕4月余發現宮頸病變前來就診。患者平素月經規則，末次月經2006年12月30日，預產期2007年10月6日。

【既往史】2006年11月患者於外院査宮頸塗片巴氏Ⅱ級，HPV-DNA陽性，陰道鏡檢查並宮頸活檢，病理報告為尖銳濕疣，予激光治療後1個月隨即妊娠。2007年5月妊娠4月餘外院產前檢査復査宮頸塗片仍為巴氏Ⅱ級，HPV-DNA仍陽性。2007年5月31日（孕21+6周）在當地醫院行陰道鏡檢查並宮頸活檢，病理報告示CIN（宮頸上皮內瘤變）Ⅱ級~Ⅲ級。轉至我院宮頸門診就診，病理切片重新讀片後報告為CINⅡ級。

【輔助檢查】考慮患者處於妊娠中期，有生育要求，經過與孕婦及家屬充分溝通，決定再次陰道鏡檢査重新評價宮頸病變情況。2007年6月27日（孕25+5周）於我院行陰道鏡檢査，圖像不滿意，鱗柱交界轉化區(SCJ)部分可見，見粗白色上皮、粗點狀血管，陰道鏡診斷為高度鱗狀上皮內瘤變，無明顯浸潤性病變表現，行活組織檢査病理診斷為CINⅢ累及腺體。

治療經過

經病例討論並考慮患者意願，決定繼續妊娠並密切隨訪。6周後，即2007年8月8日（孕31周）再次陰道鏡復査，見宮頸和陰道瘀血、鬆弛，陰道鏡圖像不滿意，與前一次陰道鏡所見相比，不排除浸潤性宮頸病變可能。經再次與孕婦及家屬說明病情，繼續妊娠至足月。

於2007年9月19日因「G3P0，孕37+5周，混合臀位，CINⅢ累及腺體合并妊娠」行子宮下段橫切口剖宮產術，順利娩出一健康男嬰，重2845g，Apgar評分9分，產後恢復可。2007年10月29日產後6周再次陰道鏡評估，仍可見粗白色上皮及點狀血管，即行宮頸環形電切除術(LEEP)，宮頸切除面積2.0cm×2.0cm，環切深度1.5cm，環切寬度0.7cm。病理報告示宮頸0~2點淺表浸潤性鱗狀細胞癌，浸潤深度

經病例討論並與產婦及家屬商議後，擬「宮頸鱗癌ⅠA1期合并妊娠」收入院。於2007年11月14日在全身麻醉聯合腰麻下行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術+雙側卵巢輸卵管懸吊術，手術順利，術中出血400ml。手術標本探査宮頸為LEEP術後改變，未見明顯腫塊。

術後病理報告示：宮頸呈LEEP術後壞死修復性改變，未見殘留病灶；雙側宮旁組織及陰道壁切緣均未見癌轉移；（盆腔6組）淋巴結共20枚均未見癌轉移。

術後診斷：宮頸鱗癌ⅠA1期合并妊娠。

最後診斷

宮頸鱗癌ⅠA1期合并妊娠

病例分析

宮頸癌前病變和早期宮頸癌臨床上幾乎沒有特殊癥狀。由於妊娠期的特殊性，孕婦顧慮較多，容易忽略非常重要的婦科檢査，且易將妊娠期陰道流血簡單考慮為先兆流產或早產、前置胎盤、胎盤早剝等，以致延誤病情。

美國疾病預防控制中心(CDC)於1998年及2002年均提出孕婦應在首次產前檢査時行宮頸細胞學檢查，妊娠期婦女宮頸病變的篩査應與非妊娠期基本相同，採用「三階梯」技術進行，即宮頸細胞學檢査，陰道鏡檢査，必要時宮頸活組織檢査。此病例在妊娠前及妊娠期反覆宮頸細胞學檢査巴氏塗片Ⅱ級，且HPV-DNA陽性，及時行陰道鏡檢査是非常必要的。

另外妊娠期由於激素水平的變化，陰道、宮頸作為性激素的粑器官也相應地發生了一系列的變化，這就使得妊娠期陰道鏡圖像有其特殊性，易導致誤診、漏診及過度診斷。因此，妊娠期疑診宮頸病變者應由有經驗的陰道鏡醫師進行檢査，對可疑病變處行宮頸活組織檢査明確病變性質。

該病例妊娠中期在我院行陰道鏡檢査發現宮頸存在粗白色上皮、粗點狀血管等，活檢病理診斷為CINⅡ累及腺體。此種情況若為非孕期應儘快行宮頸錐切術，但在妊娠期，尤其是中晚期妊娠則應儘可能避免宮頸錐切，因妊娠期宮頸錐切有較高的母體和胎兒合并症發生率。因此，只有當活組織檢査或細胞學檢査提示浸潤癌，並且浸潤癌的診斷將導致治療方案、治療時機或分娩方式的改變時，才考慮行診斷性錐切。

對於宮頸上皮內瘤變，大多數學者認為妊娠不會促進CIN發展，也不是CIN發展的危險因素，大多數CIN患者在產褥期病變可自然消退。因此CINⅢ合并妊娠有強烈生育要求者，可以密切觀察，每6~8周隨訪1次宮頸細胞學和陰道鏡檢査，一旦發現有病變進展的可疑患者，應再次陰道鏡引導下取宮頸活檢，在確保沒有浸潤癌的前提下密切觀察待足月分娩，並於產後6~8周再次行陰道鏡檢査並活檢，對病變重新評估，以產後評估的結果作為處理的依據。該病例為妊娠中期發現的CINⅡ，密切觀察至足月後，由於混合臀位行剖宮產術，產後6周復査陰道鏡，擬診高級別宮頸上皮內瘤變，為明確診斷、排除進一步病變遂行LEEP宮頸環切術，發現宮頸微小浸潤癌，因病理報告示切緣有病變累及，患者無繼續生育要求，故按照2006年國際婦產科協會(FIG0)指南按ⅠB1期處理。

若患者仍有生育要求，可考慮二次宮頸錐切術，保留生育功能。總之，對於所有孕婦妊娠早期應進行常規婦科檢査並行宮頸細胞學檢査，必要時陰道鏡檢査及宮頸活組織檢査可以及時發現宮頸病變。妊娠期陰道鏡圖像較為特殊，易漏診或過度診斷，應由有經驗的陰道鏡醫師進行並由有經驗的病理科醫師進行讀片，以期明確診斷，指導治療。宮頸癌及CIN合并妊振者診療方案的確定必須同時考慮病變程度、生育要求等因索，強調個體化處理。

病例來源--- 《實用婦產科雜誌》

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