追蹤血壓不正常的蛛絲馬跡

文/陳智 湖南省兒童醫院

對於兒童來說，高血壓往往沒有不適感覺，尤其在高血壓前期。除非定期體檢，否則不易發現。對肥胖、自訴有頭痛、頭暈、心率增快、噁心、嘔吐、視力障礙的兒童，應特別重視，長期追蹤。兒童期高血壓，多數是繼發性高血壓，也叫做癥狀性高血壓。是繼發於原發病之後出現的。

不管是否在醫院或診所，有或者沒有上述癥狀，只要發現血壓升高的兒童，都應進行詳細的病史詢問和體格檢查。是否有血尿、少尿和水腫，這些癥狀提示患兒可能存在腎臟相關疾病；是否有胸痛、勞力性呼吸困難和心悸，這些癥狀提示可能存在心臟相關疾病；是否有心悸、蒼白、腹痛和出汗，這些癥狀提示可能存在嗜絡細胞瘤；還應注意詢問有無外傷、泌尿系感染、打鼾和其他睡眠障礙，注意詢問家族中有無高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、腎臟疾病和其他心血管疾病，如高血脂、卒中等和內分泌疾病等病史及用藥史。在體格檢查時，要注意上下肢血壓是否符合邏輯，如上肢血壓高於下肢血壓，則可疑有胸主動脈縮窄；如有向心性肥胖、滿月臉、多毛提示皮質醇增多症等，這些都是追蹤高血壓的有效線索。

在兒童，大多數繼發性高血壓的原發病是腎臟或腎血管疾病。如疑相關疾病，應到相應專科進行實驗室篩查試驗。如曾行臍動脈插管或患神經纖維瘤病的兒童應注意腎血管性高血壓發生的可能。在兒童，推薦的檢查手段包括標準的動脈內血管造影、數字減影血管造影和腎圖。血管造影(數字減影血管造影更為常用)是金標準，但有創性的動脈穿刺只適用於年齡大些的兒童。

隨著社會生活水平的提高，兒童肥胖的增多，原發性高血壓的發病率也越來越多。從學校健康篩查項目得到的健康青少年數據證明，高血壓發生率隨體質量指數(bodymassindex，BMI)的增加而增加。50%以上的兒童高血壓伴有肥胖。肥胖兒童患高血壓的風險是正常體重兒童的6倍。因此，肥胖更是追蹤兒童高血壓的重要線索。

已有研究充分表明，不論在兒童還是成人，高血壓和肥胖間有肯定的相關性。提示高血壓和高血壓前期在兒童青少年也已經成為突出的健康問題。超重兒童經常伴隨一定程度的胰島素抵抗(糖尿病前期)，超重和血壓增高也是胰島素抵抗綜合征(或稱代謝綜合征)的組成部分。胰島素抵抗綜合征其他心血管疾病危險因素(如高三酯甘油、低HDL、向心性肥胖、高胰島素血症)的聚集性在高血壓兒童明顯高於血壓正常兒童。高血壓兒童問診、體檢和實驗室檢查應包括其他相關心血管危險因素的評價，除血壓增高和超重外，還應包括高、低HDL、糖耐量異常。為發現其他心血管危險因素，對於超重且血壓第90～94百分位間的兒童，及血壓高於第95百分位兒童應測定空腹血脂和血糖水平。如有2型糖尿病家族史，可考慮行糖化血紅蛋白或糖耐量試驗。由於在高血壓和睡眠障礙間有一定關聯，因此對於高血壓兒童應詢問睡眠情況。

由於肥胖相關性原發性血壓增高，在兒童，大多處於高血壓1期或高血壓前期。治療重在生活方式的改變。絕大多數通過改變生活方式、降低體質量而降低血壓，達到治標的作用。鼓勵以家庭為基礎進行干預。通過減肥；增加新鮮蔬菜、水果和低脂飲食的攝入；減少飲食中鹽攝入；增加體育活動；減少乙醇攝入；戒煙；對於有慢性睡眠問題的患兒進行干預改善睡眠質量。兒童期維持正常體質量可以減少成年後高血壓發病率。青少年體質量減輕可以使血壓下降。控制體質量不僅能夠降低血壓，而且可以減低血壓對於鹽的敏感性，降低其他心血管危險因素(如脂質代謝紊亂和胰島素抵抗等)的發生。控制體質量可以避免藥物治療或推遲藥物治療開始時間。鼓勵自我檢測靜坐時間，包括看電視錄像、玩電腦遊戲等，將靜坐時間限制到每天2h以下。定期進行體育活動對於心血管系統很有好處，推薦規律的有氧體育活動，每天30～60 分鐘中度體育活動。認為規律體育活動和限制靜坐時間可預防肥胖、高血壓和其他心血管危險因素的發生。隨機研究分析發現嬰兒期鹽的攝取量可以影響青少年期的血壓。推薦每天鹽的攝入量為4～8歲兒童1.2 g/d ，年齡大些兒童1.5g/d。

總之，診室血壓或動態血壓提示存在臨界高血壓，就應進行相應的防範。對於肥胖相關的，在家庭的干預下，進行生活方式的健康轉變，包括：規律體育活動，飲食中富含新鮮蔬菜水果、纖維素，低脂飲食，限制鹽的攝入。兒童的自制力差，父母對兒童的健康負有主要責任，兒童時期養成的好習慣能終生受益。經詢問病史與檢查，如果沒有慢性腎臟疾病、糖尿病、心力衰竭等的高血壓前期，不需藥物治療。

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