當前位置:
首頁 > 健康 > 《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等

《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等

>天天快報










《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等


《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等

醫承有道


2016-12-09閱讀原文

《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等



第十一篇:腎著、脾約、心傷等




《金匱》?第十一篇01:腎著、脾約、心傷等



書上的[按語]也提到了,王清任的血府逐瘀湯,但是,他沒有講「胸不任物」和「胸任重物」的病例,很精彩,希望大家去翻閱一下,還有一個值得看的書,就是葉天士的《臨證指南醫案》,他在旋覆花湯的基礎上,發展了,比方說,有關增加活血化瘀葯的,辛潤通絡法,用歸尾、桃仁等等,還有,他提倡加用蟲類葯,因為課堂的時候有限,我僅僅點題,辛溫通絡、辛潤通絡、溫柔通補,辛泄通瘀等法則,後世對於「久病入絡」,「久痛入絡」的治療原則,是在此(本方)基礎上發展而來的,有關「肝著」的情況講到這裡。


下面,我們來講「腎著」,第16條,16條專論「腎著」的證治,之所以叫做「腎著」,剛才我們已經把「著」字的含義,給大家講了,「留滯附著」之義,留滯到哪呢?是腎臟呢,還是什麼部位,我們首先來看一下原文:


「腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。」(一類)

(下面念)「腰重如帶五千錢」因為這裡面有[校勘],請大家注意,《脈經》、《千金》就是寫的「腰重如帶五千錢」,「甘姜苓術湯主之」。「腎著之病」,他(仲景)在這個條文裡面,講了它的病因,「身勞汗出,衣里冷濕,久久得之」,「身勞汗出」,實際上,我們經常也會由於緊張、疲勞,或者天氣炎熱、室溫過高,都會出汗的,但是,沒有說因為出汗了,衣服濕了,就都得腎著病,它就在於「久久」二字上,再一個,我覺得,還是提示了體質的因素,外因上,「冷濕」,寒濕之邪,所以,這段話,我們來理解它的病因、病機。首先說,它是寒濕之邪,「著」,著而不去,痹著於腰部,現在講腰痛、腰冷、腰重,都在說腰,腰和腎這間是什麼關係?腰為腎之外府,因此,說寒濕之邪,就是根據「衣里冷濕」得來的,這「冷濕」二字,提出了是寒濕之邪,痹著於腎的外府──腰部,痹著的結果,不通則痛,如果濕邪偏重,他(病人)就感覺沉重,寒邪偏重,他就感覺腰冷,就是因為寒邪為陰邪,主凝滯,主收引,主疼痛,濕邪,「濕傷於下」,「濕流關節」,濕傷肌肉,因此,它侵犯的部位應該是在,肌肉、關節之間的,是腰的肌肉、關節之間,這個病機,是屬於痹阻不通,不通則痛,這個「痹著」二字,我已經提出來了,就是不通則痛,為什麼「冷」、「重」?寒濕之邪為陰邪,陰邪和陰邪的相合,使這種疼痛加重,固定不移,而且也會使腰冷、腰重的感覺,非常明顯,下面我們來說,在這樣的一個病因、病機的促使下,它在臨床特徵上是怎麼樣的呢?


首先說原文「腎著之病」,即指注家認為,得了腎著病的病人,「其人身體重」,他為什麼不說是「腰重」?先說身體重呢,因為作為這種陰邪本身,它侵於下,侵於關節,而且是腎的外府腰部,面積是比較廣泛的,因此,它影響到整個身體,以濕邪的表現為重,濕邪所致身重,然後說,局部是「腰中冷」,體現的不僅是臨床癥狀,而且要體現寒濕之邪的問題,「五邪中人,各有法度」,我們在這些邪氣的,致病特點、致病部位上,已經給大家講過了,在「腎著」裡面,通過把原文把它體現出來了,他說「腰中冷」,特別又給形容了一下,「如坐水中」,坐水中是一種什麼感覺呢?我想,比方說炎熱的夏天,我們若到江河裡,或者游泳池裡去游泳,第一感覺涼窪窪的,很舒服,但作為腎著的病人,腰中冷的感覺,就是涼窪窪的感覺,不是舒服的感覺,而是一種病態,「如坐水中」是形容他腰中冷的特徵,「形如水狀」,外形上好象得了水氣病,沒那麼嚴重,只是「如」、「象」,不是水氣病,這是一個鑒別診斷,寒濕為病,病人會感覺怎麼樣呢?一種自我感覺的腫脹,是濕盛的原因。我們經常會看到有一些病人,他說,「我早上起來臉發緊,手發緊」,或者說「眼胞象剛剛睡醒」,這都有可能,但是,絕對不是患了水氣病,更不象風水出現「目窠上微擁」,沒到那程度,僅僅是「象」、「有如」,是濕盛的標誌。


下面,又說,「反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦」,這同樣都是一系列的鑒別,為了使原文更突出它的臨床特徵,請大家注意,在「久久得之」之後,就是說經過一段時間,寒濕之邪著於腎的外府腰部了,得了腎著病,應該是以腰以下冷、痛,來概括、歸納,這是歸納、總結了,作為腎著病的三大主症,如果再加上「形如水狀」,是四症,先說腰部的三大特徵,是腰冷、腰痛,腰重,部位,一定是在腎的外府──腰部,然後,具備腰冷、腰痛、腰重,這是它的典型症,是寒濕之邪痹著不去而顯現出來的,特徵,再一個,就是濕盛的表現,「形如水狀」,這是作為腎著的典型證候,或者說它的臨床特徵,張仲景給你歸納為,腰部的腰冷、腰痛、腰重,又一次形容、比喻「如帶五千錢」,在漢制的一千錢是多少?這是五千錢,過去演戲,或是電影,有「婁阿鼠」,《十五貫》,那是把錢裝在一個布袋子長條里,圍在腰間,我覺得,誰也不能說體會,非得是沉重到五千錢的重量,總的來說,患腰疼,寒濕性的病人,包括腰大肌的風濕,關節的疼痛,特別是常見的腰痛病,退行性病變,受到寒濕的誘因,則疼痛劇烈,而且,它的特點是,你看他的坐下、起立發重,病人自己說,「我發重,我坐起來費勁,站起來也得慢慢的」,這就是寒濕之邪的特徵,寒主收引、凝滯,因此,疼痛劇烈,痛有定處,濕邪更是沉重,這是濕重的表現。


下面,他(仲景)要進行鑒別診斷,說了幾個「反」字,在前面我們所學的原文里,已經說到了,好多用「反」字強調鑒別診斷,「不渴,小便自利」,要和水氣病進行鑒別,水氣病,它最大的特點,因為腎司開合的功能失職了,在津液的蒸化上也出現了問題,所以,津不上承,必然口渴,腎失開合,特別是腎臟本身,如果影響到膀胱的氣化功能,應該出現小便不利症,現在他說「口不渴」,小便沒有不利的問題,因此,不是水氣病,儘管有「形如水狀」,卻不是水氣病。還有人認為,「口不渴」,病不在上焦,無小便不利,病不在下焦,飲食如故,病也不在中焦,他所說的病屬下焦,不是在肝腎,而在腎的外府──腰部,這個鑒別診斷,實際上說了「三無症」,沒有口渴症,沒有小便不利症,沒有不欲飲食的問題,因此,上焦,沒有口渴症,中焦,飲食如故,下焦,腎的功能正常,小便自利,他要說的病屬下焦,就是再一次確定病位,在腎的外府──腰部,整個原文,我用了「四有症」,腰痛、腰重、腰冷,形如水狀。「三無症」,沒有口渴,沒有小便不利,沒有飲食不欲,這肯定是腎著病,腎著病怎麼治?叫做「甘姜苓術湯主之」,這裡,我提示本科生注意的是,別一下背熟了,筆下寫專入中焦的乾薑,把甘草那味葯給丟了,這是經常發生的,因為我會了,順口就說「甘姜苓術湯」,筆下就寫成「乾薑苓術湯」了,把甘草丟掉,後世把「甘姜苓術湯」,命名為腎著湯,就是為了記住張仲景對腎著的,診斷、命名,以及他所出的「甘姜苓術湯」的治法,非常的微妙。

咱們來分析一下腎著湯的組成,四味葯,也叫「腎著湯」,生甘草,和乾薑相伍,溫中散寒,苓、術,我們強調了,茯苓和桂枝的配伍──「苓桂劑群」,茯苓和白朮的配伍,是什麼作用?溫中健脾,治在哪裡?是治腎臟?還是治在中焦?治在中焦,注家說叫做「燠土以勝水」,這個字燠念[yu],第四音,「燠」,火熱的意思,給脾土以溫熱,就能達到勝水、制水的作用。李時珍也講,「脾土愛暖而喜芳香」,脾土喜歡濕暖,怕寒濕,所以「愛暖」,「喜芳香」也是芳香化濕之義,所以,李時珍對於脾土的用藥特點,歸納得非常的明確,「燠土以勝水」,這也是注家所提出來的,實際上,就是我們所說的,補土可以制水,還是回到了五行生剋制化原理上,補土可以制水,因此,他既不去補腎,也不去專門用一些治腰疼的,川斷,枸杞,還是杜仲,不是直接用治腰疼的葯,而是從中焦,「燠土以勝水」,這個思路是非常值得學習的。為什麼會這麼考慮?是因為脾主四肢,脾主肌肉,只需要溫化肌腠、經絡間的寒濕,而不必去濕腎、補腎,是從中焦而治的道理,第一,燠土以勝水的作用,就是補脾土以制水,按照五行生剋制化的原理,從中焦入手,補土可以制水。第二,從基礎理論上來說,脾主肌肉,脾主四肢,寒濕之邪為困肌肉、關節之間,只不過它是在腎的外府──腰部的肌肉、關節之間。第三,需要溫化肌腠、經絡間的寒濕,所以,全選用,具有溫化作用的藥物。脾土,我還說了,李時珍概括為「脾土愛暖而喜芳香」,還是針對怎麼化濕,怎麼健脾,溫化肌腠、經絡間的寒濕,而不去濕腎、補腎,同樣達到治療作用。


[按語]第一,一定要抓住它的臨床特徵,明確它的基本概念,什麼叫做腎著。有的願意說寒濕之邪痹著於,腎的外府腰部,陽氣痹著不行,這是它的病因、病機,願意寫上可以,如果不願意這麼寫,就是寒濕之邪所致,引起以腰痛、腰冷、腰重,形如水狀為主症的一類疾病。就把它的臨床特徵,四有症,給它說出來,就是指寒濕之邪引起的,以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀,為主症的一類疾病,就叫做腎著。病因病機,是寒濕之邪痹著於腎的外府腰部,陽氣痹著不行,不通則痛。甘姜苓術湯的功效,應當是濕中散寒,健脾除濕。第一,我要說的就是,概念要明確,第二就是鑒別診斷,他提到了「三無症」,要和水氣病,要和病在上焦、中焦的情況進行鑒別,這就需要根據臨床實際,辨證施治了,實際上,我剛才提到了。


[臨床應用]上,第一,腰大肌風濕,這有的時候是緩慢得的病,但是,真疼起來的時候,西醫就按照急性的炎症處理,用抗菌素,如青黴素,肌肉注射不行,就點滴,或者是加激素,就這種治法,而我們中醫就是辨證施治,這是一類,再就是坐骨神經痛,坐骨神經痛有的就是寒濕所致,有的是腰椎間盤,是窄了?還是突出了?它都可以誘發坐骨神經的疼痛,基本上和他(病人)不能夠保暖,或者是過勞有關,這個方子可以作為基礎方,然後再根據情況加減。對於內科疾患,比方慢性胃腸炎,腸功能紊亂,屬於寒濕之邪所致的疾患,本來說病不在中焦,飲食如故,但是,因為它本方治在中焦,健脾除濕,溫中散寒,所以,對中焦脾胃的寒濕之邪,有很好的治療意義,相當於與慢性的胃腸炎,腸功能紊亂等症符合,特別是對寒濕泄瀉,或者說叫做寒濕下利,有主治作用。在婦科裡面,寒濕帶下,這個方子作為底方,也是很有意義的,寒濕帶下,你也可以在此方基礎上,加用完帶湯,如白果、山藥、車前子,甚至於芡實之類的葯,對寒濕帶下很有意義,因為它是從根上治的,從治脾胃虛寒來說。還有一類,就是婦科裡面,有的人得了陰唇水腫病,陰唇水腫如果屬於寒濕性的,可以拿腎著湯作底方,婦人妊娠時期下肢浮腫,屬於寒濕型的,可以用本方,關於妊娠下肢浮腫,小便不利,在《婦人妊娠病》篇里有專方,還有的,比方說臨證時,甘姜苓術湯你想不起來了,特別是胎動不安,或者隨著泄瀉,屬於寒濕型的,參苓白朮散,成藥,很好用的,而且,參苓白朮散對於調整免疫功能有幫助,這對於安胎,對於補虛、止瀉,全都照顧到了。第16條,腎著病講完了。


脾約,因為和《傷寒論》重複,大家自學,因為「心傷」和「邪哭」是新的內容,我把它講完。10條,是心傷,在標題上,我就寫「論心傷病證」,因為是五臟病證舉例,舉到心傷,請大家看這個條文:


「心傷者,其人勞倦,即頭面赤而下重,心中痛而自煩,發熱,當臍跳,其脈弦,此為心藏傷所致也。」(三類)


「心傷者」,特別後來的總結語,我覺得對於理解本條的含義很重要,他說「此為心臟所致也」,我上次講胸痹病,包括胸痹、心痛,也有一類就屬於心之本髒髮病,所以,這是「心傷者」,他講了「其人勞倦,即頭面赤而下重」,怎麼理解?這是心臟本身發生器質性病變,其人不耐勞作,容易疲勞,而且「頭面赤」,這是因為心主血脈心主神明,所以作為「心傷」的脈證,一定要出現心氣虛證,出現的面赤,而下重的意思,實際上是來說腎氣動於下,它要伴隨著臍跳,在上,是陽浮於上,所以,下身表現為沉重無力。我想給大家介紹,孫思邈,在《千金方·十三卷·心臟脈論》裡面提到,你若拿他這個原文,來對校本條的話,會發現這一條的意義更加完整,寫的是,「心中痛而自煩,發熱」的下面,有「心中痛徹背」,多出「徹背」兩個字,再接下來說「自煩發熱」,所以,這麼一描寫,實際上把心傷,心主血脈的病,和胸痹、心痛徹背症,完全吻合了,所以,上海的金壽山教授,他認為,這一條所說的心傷,就和現代醫學所稱的,心肌損傷、心絞痛相通了,所以,我覺得,心傷的這部分說得很好,我把條文整個給大家順一下,心傷就是指心氣不足,陰火上浮,而清氣下陷,因為心是陽臟,也是「體陰用陽」的,心氣損傷就不耐勞作,稍有勞倦就虛陽上浮,所以,出現頭面赤,而身體沉重無力,心又與小腸相表裡,當清氣下陷的時候,也有的注家認為,這個「下重」應該指脫肛,即一種解釋是下身乏力,愛疲倦,不耐勞作。再一種,認為是清氣下陷,由於心與小腸相表裡而導致脫肛,心血失養,所以心中痛,而且徹背,自煩,發熱,這對本條的認識,我覺得給咱們作一個很好的補充。


下面,我要講的就是「邪哭」,第12條,如果說,心傷是器質性的病變,「邪哭」,實際上就指的是功能性的病變了,看看12條:


「邪哭使魂魄不安者,血氣少也;血氣少者屬於心,心氣虛者,其人則畏,合目欲眠,夢遠行而精神離散,魂魄妄行。陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂。」(三類)


這一條有很需要解釋的地方,特別是條文裡面關於,「陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂」,這部分,要給大家作解釋的,「邪哭」叫做什麼?[詞解]說為不正常的哭泣,「邪哭如有邪鬼作祟,無故悲傷哭泣」,這個命名是癥狀命名,「邪」,不正常,不正為邪,所以[詞解]就是,「有如邪鬼作祟,無故悲傷哭泣」,這和我們前面講的,比方說百合病,它精神恍惚不定里也有這種情況,那是按照心肺陰虛,以心陰虛為主辨證,講百合病時,我對於心主神明,強調了肺應該藏什麼?五臟對精神來說,肺應該藏魄。酸棗仁湯講了肝陰虛,肝藏魂,不能入眠,是魂不能入於肝,今天講到「邪哭使魂魄不安者」,這顯然和什麼相關呢?魂藏於肝,魄藏於肺,邪哭怎麼能使魂魄不安了呢?現在說的是,「魂魄不安者,血氣少也」,肝與肺的不足,「血氣少者屬於心」,儘管是五臟所藏有所區別,比方說,我們已經複習了,心藏神,肝藏魂,肺藏魄,腎藏志,脾藏意,現在,它提到的是肝藏魂,肺藏魄,魂魄不安,總屬於心神,所以它說,「血氣少者屬於心」,心氣虛者,其人則恐懼,「則畏」,「合目欲眠」,想睡,睡不好,失眠、多夢,甚至於出現驚惕,這都是屬於「合目欲眠,夢遠行而精神離散」,這就是在睡眠質量上出現的,一系列問題,它概括出包括「夢遠行」,作一些惡夢,非常害怕,驚惕,它總結為,「精神離散,魂魄妄行」,所以,是一種精神、神經系統的病變,出現的不正常哭泣,在這裡面,他(仲景)又點出「邪哭」,將來《婦人雜病》篇裡面提到的,「臟躁」,不正是邪哭一類的病證嗎?但在病因上,他強調的是五髒的臟陰不足,特別是心脾的兩虛,為「甘麥大棗湯主之」,現在,他講的是魂魄不安,「精神離散,魂魄妄行」的情況,然後提示,嚴重則出現癲、狂。


我們學《中醫內科學》,都講的「陽盛則狂,陰盛則癲」,結果,它現在說的是,「陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂」,我現在,為了幫助大家理解,這個「衰」字,需要從文字學角度來說明,不是衰弱之義,不然的話,和我們中醫的基本理論完全相反了,於理難通,這個「衰」字,什麼意思呢?(〔古文〕),就好像一個人,看到沒有,戴個雨帽,穿著蓑衣,這種形象,在文字學上,《說文解字》的「衣部」,你會查到,它說是「草雨衣」之義,就是這個字,直接就這麼寫的,在「衣部」裡面,就這個「衰」字,底下逗號,「草雨衣」,因此,這不能念[shuai]了,就是說,古文的這個「衰」字,從衣象形,看穿的這個,是不是象形字,因此念成[suo],蓑衣,「衰」當「重疊」之義講,當重疊來講,就好理解了,《難經》,請大家看,我們《講義》給大家引了,是湖北武漢李今庸教授,在1978年,於《山東中醫學院學報》,發表了他對本條疑問所提出的看法,在123頁,[選注]裡面最後一段,《山東中醫學院學報》(1978年第1期第35頁),這是李今庸教授的看法,他說:「本節的衰字讀蓑」,應該是加「草」字頭,念成「蓑(suo)」,不能念「衰(shuai)」,但是印的字是這麼寫的,「本節的衰字讀蓑而作重疊講,則本節陰氣衰者如癲,陽氣衰者為狂,亦即《難經·二十難》所謂,重陽者狂,重陰者癲之義也」,理順了吧,重疊之義講,又回到了,「重陽者狂,重陰者癲」,比較符合中醫理論,所以,這一直是在爭論之中。當今庸教授發表了這個看法以後,正好我是在1982年到湖北中醫學院,參加了全國《傷寒》、《金匱》師資班,我聽到了他的解釋,我認為很有道理,現在,我介紹給大家,因此,這就是說,當精神、神經方面出現了離散,甚至於魂魄妄行這種邪哭,重的話,它就是一種癲狂症,所以,有的精神、神經系統的疾病,可以按照神經官能症,精神衰弱這一類的疾病來對待,甚至於表現為精神抑鬱,或狂躁,重的話,就屬於精神分裂症的範圍,所以,這一條文非常有意義,沒有出方治,我覺得,在我們《講義》的[選注]里,五版《講義》,比別的《講義》完全的地方,就好在介紹了好幾種說法,請你參考,讓你自己甄別哪一個說法更為合理。首先,看它介紹了《真解》,程雲來的看法,「……內難經言重陽者狂,重陰者癲,此陰氣」,咱們就不能念成「衰(shuai)」,「此陰氣衰(suo)者為癲,陽氣衰(suo)者為狂,似與彼異,然經亦有上實下虛,為厥癲疾,陽重脫都易狂,則知陰陽俱虛,皆可為癲為狂也」,這從病機認識上,有所區別。作參考,《心典》,你看尤在涇怎麼說,「……經雲邪入於陽則狂,邪入於陰則顛,此雲陰氣衰者為顛,陽氣衰者為狂,蓋必正氣虛而後邪氣入,經言其為病之故,此言其致病之源也」,他這就同意「陽氣衰,陰氣衰」,這純屬是隨文附義。《釋義》,是貴陽的黃樹曾老師所著,他確實在近代臨床,包括理論研究上有深度,有啟發意義。他講,「……癲狂,皆病名,各有二種,一為陰盛之癲……難經所謂重陰者癲指此」,這個宜用什麼方呢?可用《中風》篇裡面,我給大家提示的「風引湯」加減,「一為心陰氣衰之顛,其狀先不樂,頭重痛,目赤,心煩,語言錯亂,神志不寧,脈來細弱者是,此節之癲,即屬之」,應在治法上,「治宜養心血安神志,如酸棗仁、生地黃、當歸身,紅棗肉、小麥、茯神、甘草,遠志、菖蒲、牡蠣、菊花,蓮子心、燈心、竹茹之類,一為陽盛之狂……難經第二十難所謂重陽者狂,即指此,治宜重用生錢落、胡黃蓮、洋蘆薈,靈磁石、龍膽草等,大苦大寒之品,折其上盛之威」,這是一個類型,還有一類就是,「陽氣衰之狂,目妄見,耳妄聞」,就是我說的幻視、幻聽,「善呼,或多食,善見鬼神,善笑而不發於外者是,此節之狂,屬於後者,治宜用桂枝、甘草、高麗參,五味子、白茯苓、龍眼肉,龍骨、牡蠣等味,振其心陽補其心氣」。我覺得李今庸老師,在文字學上的考證,再加上黃樹曾老師給的提示,治法上,癲有二,狂有二,學習本條,我說在這課堂里要講的,就是這個意思。


剩下的時候,我想說一下在第十一篇裡面,它提到了三焦辨證舉例,時間的關係,我只能給大家理順條文,19條:


「師曰:熱在上焦者,因咳為肺痿;熱在中焦者,則為堅;熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通。大腸有寒者,多鶩溏;有熱者,便腸垢。小腸有寒者,其人下重便血;有熱者,必痔。」


「熱在上焦者,因咳為肺痿」,在第七篇我們已經講過了,有虛熱肺痿,虛寒肺痿,熱在上焦的肺痿應當指虛熱灼肺,肺氣痿弱。「熱在中焦者,則為堅」,是指的大便堅,大便的秘結,「熱在下焦者」,則為「尿血,亦令淋秘不通」,請大家注意,「熱在下焦」,尿血的原因有實熱,也有濕熱,所以,在十三篇裡面講小便不利,其中有濕熱為患造成的尿血,熱灼傷及陽絡,它也會出現尿血,但是,臨床我們常見的濕熱下注這一類,它講的「則尿血」,特別它又提到「亦令淋秘不通」,有的人講「?秘不通」,應該講小便的淋澀不通,大便的秘結不通,我們《講義》在[詞解]上解釋,請大家注意,什麼叫「淋秘不通」?淋是指小便滴瀝澀痛,在《中醫內科學》里,也講了淋病有五淋、六淋之分,那個「淋」,一定得是有尿道的一系列刺激癥狀,特別是得有疼痛,而且小便不暢,或者滴瀝,或者有尿不盡的感覺,都屬於淋病,在《中醫內科學》裡面,有血淋,氣淋、膏淋,砂石淋,包括勞淋等等。秘,當作「閉」字解釋,小便閉塞不通,在那個時候,張仲景特別注意,小便不通叫癃閉,為小便閉而不通,我為什麼叫大家注意這個呢?因為將來講到十三篇的篇名,要有爭議的,那現在來講對於小便的滴瀝,包括尿道疼痛,是為淋病範疇,這個「秘」字講的是,小便不通的癃閉,這是三焦病證的舉例。下面涉及的,是小腸、大腸的病證,「大腸有寒者,多鶩溏」,我們講了,里虛寒證下利清谷不止,鶩溏,它提到了是鶩溏,象鴨子糞似的,水糞雜下,也是屬於大腸有寒所致,嚴格來說,應該是虛寒所致,這樣是鶩溏,「有熱者,便腸垢」,如果有熱,是腸中的粘液垢膩,這就是大便表現為濕滯,或者不暢,濕熱膠結,粘滯不暢,這是腸垢,它給理解就是有粘液,有垢膩之物,小腸如果有寒,「其人下重便血」,剛才提一個「下重」,為什麼有人提出,除了下身的沉重乏力以外,下重還可以標誌是,清氣下陷,脫肛,這提到要便血,而且要出現類似脫肛的情況,有熱,就是濕熱下注到小腸,再影響到廣腸,就是我們所說的直腸,那就引起痔瘡了,我覺得這些舉例都是比較零散的,但是,至少對於寒熱致病的不同臨床表現,應當引起注意,有指導意義的,特別是對前、後二陰的病證,在這裡面說得比較透徹,現在臨床也是這麼來辨證的。


「問曰:病有積、有聚、有馨氣,何謂也?師曰:積者,藏病也,終不移;聚者,府病也,發作有時,展轉痛移,為可治;馨氣者,脅下痛,按之則愈,複發,為馨氣。諸積大法:脈來細而附骨者,乃積也。寸口積在胸中;微出寸口,積在喉中;關上積在臍旁;上關上,積在心下;微下關,積在少腹。尺中,積在氣沖;脈出左,積在左;脈出*右,積在右;脈兩出,積在中央;各以其部處之。」


關於第20條,積、聚和?氣之辨,因為是屬於複習的內容,從講《中醫基礎理論》,就開始講,積為有形之塊,一定是痞塊,癓之類的,病在臟,而且病位比較深,在血分,在局部的積的病灶上來說,它固定不移,所以比較堅硬,推之不移,聚為無形之氣,所以它是一種氣聚的情況,病位相對輕淺,在氣分,因此,在治法上較積病來說容易一些,不是說它易治,容易,是跟積病相對而言,作為目前臨床上來說,推之有移動感,對腫瘤的鑒別診斷,良性、惡性的診斷上有意義,《內經》、《難經》,特別我們《中醫基礎》,《中醫內科學》反覆強調,現在讓我們來看,張仲景在《金匱》「雜病」裡面,他把這樣的一些難治之症,從鑒別診斷上重申一下,有形之狀,我們前面已經講過,比方說瘧母,是肝、脾的腫大,這就得看,如果是屬於脾大性肝硬化,它在軟、硬度上,也有輕、重之別,推之是可移還是不移,這也是和肝癌,或者胰頭癌的鑒別,就是移與不移,疼的程度輕、重,再就是固定不移還是怎麼樣,所以,積、聚的部分,臨床有意義,至少在鑒別診斷上的,基本技能、基本知識要明確,有關?氣的這部分,是要和什麼鑒別?就是和宿食,它們實際上是相通的,我們剛剛講過宿食,一定是屬於傷食、食積,飲食不節,脾胃不運的情況,它屬於有形之邪,你只要把宿食,不管是用吐法,還是用下法,或者是當今所慣用的「消導」法,就可以了。作為?氣,它是無形之氣,或者說是因為脾胃更虛的情況,它出現的疼痛,可以喜按,或者按之痛減,但是,如果從脾胃根本的病變部位上,不給它改變,?氣不能夠得到糾正,所以,?氣的病情比宿食為重,因為宿食為有形之邪,好去除,治法上明確,而這?氣,儘管按之痛暫緩,但是,在消食方面,必須兼以理氣,這個過程是需要一定時日的,需要一個過程,而且作為醫生,要指導患者,除了藥物治療以外,護理很重要,特別是從飲食上,要適合他病變的情況,以及他個體上的喜、惡,要進行相應的指導,才能使他這個?氣的病,能夠更快的向愈,而不至於惡化,或者轉變成他病。


這堂課,我基本上講了第十一篇的主要內容,因為是一個脫落或者爭議較多的,一個篇章,我請大家注意,它所體現的是以五臟為核心,強調五髒的辨證方法,以及以五臟來進行疾病辨證分類的,一個方法,要掌握這個,關於它本篇缺如的部分,我提供湖南中醫學院,老領導、老專家譚日強的專著,對它缺如的部分作一下補充,可作學習參考,我重點講了五臟症證舉例,什麼叫肝著?肝著的概念,一定得是什麼呢?因為肝脈,它的循行部位是在胸脅,布脅絡胸,如果被病邪附著不去,就會影響到肝的疏泄,肝的疏泄功能受到影響,就會出現痞塞不通,痞悶不舒的感覺,重則刺痛,原文形容它的特徵叫做,「其人常欲蹈其胸上,先未苦時,但欲飲熱」,這類疾病叫做「肝著」,旋覆花湯給你的啟發,是通絡止痛,活血化瘀,為了加強記憶,我請你看王清任的《醫林改錯》,血瘀逐瘀湯,在活血化瘀治法上的應用,等於對胸痹的治法,補出的活血化瘀法,很有指導意義,再有,就是葉天士的,《臨證指南醫案》,他在此方的基礎上發展為,辛潤通絡法,辛溫止痛法,就是對於久痛入絡,久病入絡的病證,在總的治法原則上,有所發展的指導。腎著病,也是臨床常見病,在治法上給你的啟發,是從中焦入手,燠土以勝水,補土製水,來祛除腎的外府腰部的寒濕之邪,如果著而不去,以腰痛、腰冷、腰重、形如水狀,四症為特徵的一類疾病叫做「腎著」,為了鑒別診斷,「三無症」有哪些呢?無口渴,無小便不利,無飲食不欲,所以,病在下焦,不是在腎,而是在腎的外府腰部,關於病因、病機,他說,「身勞汗出,衣里冷濕,久久得之」,所以,對於潮濕環境下的工作,或者說寒冷,不注意更換衣服易發病,在保健上要注意防範。[臨床應用],我已經舉例了,不佔用時間了,下課。


轉載僅作觀點分享使用,版權歸原作者所有,如有侵犯版權,請及時聯繫我們刪除。


請您繼續閱讀更多來自 的精彩文章:

《情感攻略》脾氣不好,有什麼危害?
老婆越柔,丈夫越旺,老婆脾氣越多,丈夫就會越衰!
您如果發脾氣,菩薩都救不了你
好脾气的人,活得不累
脾胃虚弱怎么办?这样吃就能健脾又养胃!

TAG: |

您可能感興趣

邢斌:腎著湯的典型與非典型運用
腎著湯合厚朴生薑半夏人蔘甘草湯加減治療腰腹痛1例分享
腎著涼後果有多可怕?暖腎這件事不能再拖了!