矮小症患兒，原來不僅僅是缺生長激素！

當我們了解矮小症的病因之後，要怎樣對患兒進行病史採集？矮小症患兒應該做哪些檢查？矮小症患兒是否都能使用生長激素治療？本文為你一一解答。

作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

來源：醫學界兒科頻道

在《梅西：從矮小症到足球巨星不止一步之遙（上）》我們著重講了矮身材定義、病因、遺傳靶身高預測以及體質性青春期發育延遲（即晚長），當我們了解了上述的病因之後，我們需要通過問診、體格檢查及實驗室、放射科等檢查來確定病因。那麼，怎樣對矮小症患兒進行病史採集？矮小症患兒應該做哪些檢查？矮小症患兒是否都能使用生長激素治療？本文為你一一解答。

五、兒童矮身材的病史採集

1.孕期因素

包括病毒感染和營養不良，這些都會造成胎兒宮內發育遲緩，從而影響孩子今後的身高。生產時孕周：判斷是否小於胎齡兒，過期產者是否患有先天性甲狀腺功能低下。胎兒宮內發育遲緩（IUGR）是導致兒童矮身材的重要病因，直接影響到患兒出生後的正常生長發育，在我國的發病率約為3-10%。IUGR指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位數以下或低於平均體重-2SD的新生兒。

2.出生史

矮身材還與異常分娩有關，比如臀位產、足先露等等，這些異位分娩方式容易導致垂體損傷，使孩子矮小的比例較高。有無難產史，有無窒息搶救史，Apgar評分（低於7分為青紫窒息，低於4分為蒼白窒息，分數越低，腦缺氧越嚴重，將來對患兒的腦發育及體格不良影響也越大）。

3.生長速率

通過觀察和計算生長速率是早期發現生長異常最重要的方法。除嬰幼兒期外，一般以6個月~1年的生長數據評價計算公式：(目前身高- n個月前身高) ×12/n（最小觀察月數=3個月，國外建議6個月以上）。不同年齡生長速率及異常如下圖：

4.精神運動發育情況

如果患兒存在明顯的精神運動發育遲緩、畸形和特殊面容，應該考慮代謝因素、各種綜合征和染色體或基因異常導致的矮小，如甲低、苯丙酮尿症、肝糖原累積病、Prader-Willi綜合征、先天性無丙種球蛋白血症、Russell-Silver綜合征、Noonan綜合征、Turner綜合征、SHOX基因缺陷症、先天性軟骨發育不良等等。

5.體格檢查

包括體型特點、身材比例和青春期發育階段。不僅要關注患兒身高和體重，評定矮小的程度和身材比例，包括臂距、BMI、坐高、上下部量比例、頭圍等。注意患兒有無特殊面容或體征，必要的時候進行染色體核型分析或相關基因檢測。

其中應特別注意患兒身材是否勻稱，身材比例異常，主要是從上部量/下部量來判斷，身材不勻稱性矮小如骨骼發育不良性疾病，如粘多糖病、先天性軟骨發育不良。上部量代表頭顱和脊柱長度：恥骨聯合上緣到頭頂高度；下部量代表下肢長度：恥骨聯合上緣到足底。體格生長的一個重要規律是從上到下。頭（腦和顱骨）的發育最快，而接近達到成人值的年齡也最早，因此年齡越小，它占身長的比例越大。脊柱在早期的生長快於下肢，下肢在青春期加速生長。因此，年齡越小，上部量的比例越大，至青春期，因下肢加速生長才使上下部量變均衡。出生時，上部量平均為30厘米，下部量平均為19.5厘米，即上部量長，下部量短，以後下部量增長加快，至12歲左右上部量與下部量大約相等。

身材比例異常疾病診治思路圖如下：

註：本圖來自：沈永年，羅小平主編. 《兒科內分泌遺傳代謝性疾病診療手冊》

六、兒童矮身材的實驗室檢查

1.常規實驗室檢查

進行常規實驗室檢查主要是為了排除其他系統功能紊亂引起矮小。常規實驗室檢查主要包括三大常規、肝腎功能、血氣電解質、血氨和甲狀腺功能等。兒童生長發育受遺傳因素、神經調節、營養、激素調節和環境等多種因素的影響。如甲功，甲狀腺激素與骨的成熟有密切關係。兒童時期甲狀腺能低下時，軟骨的骨化與牙齒的生長受阻，各長骨骨化中心出現的時間顯著推遲，影響骨路的發育和成熟，從而導致身材矮小。

2.特殊實驗室檢查

如果患兒身高低於正常參考值-2SD，且存在生長速率異常或骨齡落後超過2年以上者應該考慮進行特殊檢查，需要進行特殊檢查的其他指征還包括患兒存在畸形綜合征、內分泌紊亂和慢性肝腎疾病等。特殊檢查項目主要包括：骨齡測定；GH激發試驗和IGF-1、IGFBP3水平測定；染色體核型分析（特別是女性）；頭顱和垂體MR；其他內分泌激素（包括ACTH、皮質醇、血糖、性激素、PRL等）。其中GH-IGF-1-IGFBP3軸功能的評定最為重要。

Spagnoli等提出了生長過程由生長激素（GH）-胰島素樣生長因子1（IGF-1）-胰島素樣生長因子結合蛋白（IGFBP）系統共同調控的學說。垂體分泌生長激素通過兩方面起作用，一方面直接作用於骨骼促進骨骼的生長，另一方面通過IGF-1介導作用於骨骼，促進骨骼的線性增長。GH分泌後作用於肝腎（主要是肝臟）產生IGF-1，IGF-1結合蛋白（IGFBPs）共有6種，IGF-1與其結合蛋白的合成受GH調控，正常血清中IGF-1結合蛋白最主要的是IGFBP-3，與GH的關係最為密切。總的來說，矮身材兒童的診斷看按以下流程圖進行：

圖片來源：魏虹,梁雁,王慕逖.矮小兒童的生長激素:胰島素樣生長因子軸功能的檢查[J].中華兒科雜誌，2005,43（2）：99-103

七、矮身材的治療

矮身材的治療主要取決於引起兒童身材矮小的病因，並採取針對性的治療。隨著基因重組人生長激素臨床應用經驗的大量積累，目前獲准採用的rhGH治療的病種逐漸增多。必須強調的是，並非所有矮小患兒都能使用生長激素治療，許多家長甚至醫生認為孩子只要矮小就可以使用生長激素促進長高，這種觀點是不正確的。矮小治療最重要的是根據其原發病給予針對性治療，生長激素的治療是有一定適應症範圍的。生長激素首先被FDA批准用於生長激素缺乏症（GHD），隨後FDA又先後批准了9項適應症，兒科常見的適應症有GHD、小於胎齡兒、特發性矮身材等等。目前，國內可供選擇的GH有粉劑和水劑兩種，均為短效GH，每晚睡前注射，一周用6天停1天。目前，已有長效GH進入臨床4期試驗，每周僅需注射1次，可以大大提高患兒的依從性和舒適度，相信很快將在臨床上推廣使用。劑量方面不同疾病、不同個體可以進行個體化調整。GHD 常用劑量： 0.23—0.35 mg/(kg .wk)，即0.1—0.15 IU/(kg.d)。而青春發育期GHD、Turner綜合症、小於胎齡兒、特發性矮身材和某些部分性生長激素缺乏症患兒，劑量應為0.35—0.46 mg/(kg .wk) , 即0.15—0.20 IU/(kg.d)。療程視需要而定，通常1—2年以上，亦可根據療效和家庭經濟狀況而定。

參考文獻

[1]中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組. 矮身材兒童診治指南.中華兒科雜誌,2008,46(6):428-430.DOI: 10.3321/j.issn:0578-1310.2008.06.007.

The Subspecialty Group of Endocrinologic HaMD, The Society of Pediatrics CMA.Guidelines for diagnosis and treatment of children with short stature.CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS,2008,46(6):428-430.DOI: 10.3321/j.issn:0578-1310.2008.06.007.

[2]Kamphuis M, Obenhuijsen NH, van Dommelen P, et al. [Guideline for preventive child health care: "Detection and referral criteria in short stature"]. Ned Tijdschr Geneeskd, 2010,154(18):A2366.

[3] Seaver LH, Irons M. ACMG practice guideline: genetic evaluation of short stature. Genet Med, 2009,11(6):465-470.DOI: 10.1097/GIM.0b013e3181a7e8f8.

[4]Pediatric Practice :Endocrinology ,Kichael Kappy 2010

[5]K,Lee,A.Morsi,O,Naga,Pediatric Board Study Guide,Springer 2015

[6]沈永年，羅小平主編. 《兒科內分泌遺傳代謝性疾病診療手冊》

[7]魏虹,梁雁,王慕逖.矮小兒童的生長激素:胰島素樣生長因子軸功能的檢查[J].中華兒科雜誌，2005,43（2）：99-103

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