四步法診斷泌尿系統疾病

健康 05-08

導語

血尿是臨床常見的一個體征，其病因複雜，但95%以上是由泌尿系統疾病所致。若臨床遇見一位血尿患者，如何進行臨床思維呢？

病例介紹

女孩，12歲，雙眼瞼水腫10天，血尿5天。

患兒入院前10天出現雙眼瞼水腫，沒注意尿色，無發熱、少尿、尿頻、尿急、尿痛、腰痛。入院前5天，患兒尿色加深，呈洗肉水樣，無血塊，無尿量減少，於當地醫院尿常規檢查：尿潛血（+++）。患兒病前兩周曾患過扁桃體炎。

一、定真假

第一步，定真假，就是判斷血尿的真假性。臨床常見兩種假性血尿的情況：其一，尿檢陽性，可能是尿液中混入了痔瘡、月經等血液；其二，紅顏色的尿，可能是血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或是服用過苯胺染料、伊紅、利福平等。臨床上經常見到這些情況，容易誤診。

什麼是血尿呢？尿液內含有一定量的紅細胞，稱為血尿。血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿，新鮮尿離心後沉渣鏡檢紅細胞超過3個/高倍鏡視野，稱為鏡下血尿。每升尿液中含血量超過1ml，即可出現淡紅色，稱為肉眼血尿。

該患者排除尿液中誤混血液，尿潛血（+++），尿紅細胞15~20個/高倍鏡視野，為真性血尿。

二、找來源

第二步，找來源，就是判斷血尿從哪來？最常見的是泌尿系統疾病，包括畸形、損傷、結石、炎症、腫瘤等。也可見於血液系統疾病，如血友病、血小板減少性紫癜、白血病等。還可見於一些全身性疾病，如系統性紅斑狼瘡、流行性出血熱等。

該患者雙眼瞼水腫、血尿、B超示雙腎瀰漫性損害，首先考慮泌尿系統疾病。

血尿來源於泌尿系統的什麼部位呢？尿三杯試驗非常重要，初段血尿提示來源於前尿道，終末段血尿提示來源於膀胱三角區，全程血尿提示來源於膀胱頸以上部位。血尿來源於腎小球還是非腎小球？尿紅細胞形態檢查具有非常重要的診斷意義。腎小球源性血尿是由於紅細胞通過腎小球基膜裂孔時，受到擠壓而變形。變形紅細胞≥30%為腎小球源性血尿。非腎小球源性血尿多因毛細血管破裂引起出血，紅細胞不通過腎小球基膜裂孔，不受其擠壓變形。

該患者為全程血尿，變形紅細胞佔49%，考慮為腎小球疾病。

三、粗分類

第三步，粗分類，就是判斷腎小球病變性質。腎小球疾病分為原發性腎小球疾病、繼發性腎小球疾病和遺傳性腎小球疾病。繼發性腎小球疾病主要有狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎、腎結核等，進行疾病相關輔助檢查，均排除。對家族遺傳史進行追問，排除遺傳性腎小球疾病。

該患者為原發性腎小球疾病。

四、追病因

第四步，追病因，需結合病史特點、體格檢查和輔助檢查結果當中最具特徵和診斷意義的部分來分析。需特別注意患者在患病兩周前有一個上呼吸道感染的病史，血清檢測抗鏈球菌溶血素O（ASO）升高，咽拭子培養結果草綠色鏈球菌（+）。

綜上所述，該患者診斷為：鏈球菌感染後腎小球腎炎。

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