角膜移植，風險有多大？

眼睛是人類最重要的感官，通過它我們獲取大多數的外部信息。但是，當角膜由於各種原因變得混濁影響視力時，便可以通過角膜移植的方式更換一個乾淨清晰的角膜，重新恢復視力。角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現有病變的角膜，使患眼復明或控制角膜病變，達到增進視力或治療某些角膜疾患的治療方法。

眼睛結構

角膜的結構及其特點

角膜光學顯微鏡下結構

角膜是眼睛前面最外層的薄膜組織，具有高度透明度。覆蓋瞳孔的中央區通常厚度約520微米，周邊區域650微米，如此薄層組織也具有複雜結構，可以分為五個基本板層——

上皮層：最外面一層，由5~7層上皮細胞構成，占整個角膜厚度的10%。主要功能包括1）保護作用，阻止異物，如灰塵、水和微生物侵入眼內；2）營養功能，提供一個光滑的表面，並從外界和眼淚中吸收氧和營養物質，供給內部逐層所需；3）感覺功能，上皮層充滿了數千個微小的神經末梢，使角膜對於各種刺激極度敏感；4）愈傷功能，角膜受到傷害後，上皮層細胞通過快速移行來覆蓋傷口。

鮑曼層：也稱前彈力膜，是上皮層所附著的基底膜組織，有高強度膠原纖維構成。該層的最大特點是，一旦受傷，膠原纖維增生會形成疤痕，如果處於瞳孔中央區，可以導致視力喪失。

基質層：占角膜厚度的90％，主要由水（78％）和膠原蛋白（16％）構成，是維持角膜形態、彈性和強度，保持角膜透明性的重要結構。

後彈力膜：基質層後薄層而強力的膠原纖維膜，具有抗感染和損傷的保護屏障作用。

內皮層：內皮最內層、由單層六邊形上皮細胞構成。內皮細胞最重要的功能是把滲入角膜主要是基質層的水分泵出。一旦內皮細胞受損則難以恢復，不能及時泵出水分會導致間質水腫、膨脹，並逐漸失去透明性。因此，內皮細胞結構和功能的完整性對於角膜來說至關重要。一旦受損，角膜移植是唯一可行的治療措施。

角膜最大的特點是，為了保持其透明性，沒有血管，主要從空氣和淚水房水中吸收氧氣和營養物質。因此，是人體具有「免疫赦免」的特區，這一點對於角膜移植十分有利。但是，也因此缺乏免疫保護和營養不足，而易受感染，感染後癒合緩慢或長期難以癒合。

角膜的功能

包括兩個方面：（1）為.整個眼球提供保護。角膜是眼睛與外界直接接觸的部分，其結構和功能的完整構成防止異物、微生物和其他有害物質入侵的屏蔽。另外還能夠吸收過濾掉大部分的陽光紫外線，保護眼內敏感的晶狀體、玻璃體等免受傷害；（2）透鏡和聚焦功能。角膜其實就是眼睛前面的一個透鏡，可以允許95%可見光通過；同時光滑的表面和均勻的曲率保證均勻一致的折射率和聚焦功能，貢獻眼睛整個聚焦功能的65-75％，與晶狀體一起保證入射光線準確投射到眼底視網膜上，形成清晰圖像。因此，通過改變角膜的曲度可以矯正大多數的屈光不正。

角膜疾病

感染、損傷、營養不良等原因均可以導致角膜損害，引發瘢痕形成、血管增生、內皮細胞損害等均可以破壞角膜通光性，導致不同程度視力損失，統稱為角膜盲。角膜疾病是導致勢力損失的最要原因之一，最有效的措施就是角膜移植。

角膜移植的主要適應症包括：圓錐角膜、角膜營養不良、角膜變薄、感染或受傷引起的角膜瘢痕、角膜混濁、角膜腫脹、角膜潰瘍以及以前眼科手術造成的併發症等。

角膜移植的歷史

角膜病變手術最早的文字記載可以追溯到古希臘醫生醫生蓋倫（公元130-200）。科學意義上的角膜移植開始於實驗科學方法被引入的17世紀之後。早在1818年就有科學家開始「角膜移植術」動物實驗，1837年報道了羚羊角膜移植成功的實驗。人類第一次角膜移植記錄發生在1838年，結果無疑只能是以失敗告終。

隨著角膜解剖結構和功能、防腐原理、麻醉技術、外科技術，免疫學等認識的深入，終於於1905年實現首例人角膜移植的成功。此後，手術顯微鏡、精製縫合材料、防腐保存和眼庫的發展，以及皮質類固醇的應用，大大提高了手術成功率。目前，角膜手術5年成功率在85%-90%以上。

角膜供體

由於不受組織配型限制，角膜是所有人體器官（組織）移植中供體最為豐富的材料，主要來自人們身後捐獻。除了少數不適合作角膜供體的疾病外，絕大多數人在死亡12小時之內、角膜上皮完整、基質透明、厚度不變者(無水腫)角膜均可以作為供體。經過處理後在保存液或深低溫下保存數天甚至數周后待用。

供者的年齡，通常在12-65歲之間。美國衛生研究院資助的一項研究發現年齡66歲至75歲供者角膜作為移植材料對於手術效果並無顯著影響，從而大大拓展供者範圍，畢竟越是高齡供者越多。

角膜移植術

從移植材料類型上可以分為：穿透角膜移植術，也叫全層角膜移植術，是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。

板層角膜移植術 ，是一種部分厚度的角膜移植手術。部分角膜疾病沒有累及角膜全層，後彈力層和內皮結構和生理功能完整，均可行板層角膜移植術。

人工角膜移植術，是用透明的醫用高分子材料製成的特殊光學裝置植入替代代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復視力的一種手術方法。從目的上可以分為：光學性角膜移植術，主要是解決由於角膜透明性損害導致的視力損失。治療性角膜移植術，主要是用於諸如角膜潰瘍、腫瘤等一些難愈性角膜疾病。

固定環鑽切去角膜

手術過程：常規準備以後，用一種被稱為環鑽的器械（如上圖所示）一次性切去直徑約7-8毫米大小的角膜作為供體，用同樣方式切除病變角膜組織，形成術床。然後將供體角膜平鋪在術床上，嚴密對合後，用11-0或 10-0的單絲手術縫線（直徑在 0.010-0.029毫米）進行間斷或連續縫合，縫合要求盡量嚴密，最好達到水密性良好的程度。連續縫合的好處是操作簡單、嚴密性好；間斷的好處是術後便於調整縫線鬆弛以改善角膜屈光度。

手術風險

角膜移植是一種安全很高的手術。但是，有時仍會發生一些嚴重嚴重併發症，包括：眼部感染、增加晶狀體混濁風險（白內障）、眼球內壓力升高（青光眼）、縫線反應、供體角膜排斥反應、角膜腫脹等。

角膜排斥反應

雖然角膜屬於身體「免疫赦免」特區，但是，在某些情況下，供體角膜仍然會受到免疫系統攻擊發生所謂的排斥反應，這是造成角膜移植失敗的主要原因，發生率一般在20％左右。

發生排斥反應可以表現為，視力喪失、疼痛、眼睛發紅、眼睛對光靈敏等。一旦發現，第一時間就醫，通常通過及時適當處理可以緩解和控制。

配型

既然角膜移植可以發生排斥反應，那麼與其他器官移植一樣進行組織配型是不是可以降低排斥反應發生率，提高手術成功率呢？這方面的研究結果是矛盾的。還有研究發現，不進行HLA即人體組織抗原相容性配型而是進行ABO血型配型似乎同樣可以降低排斥反應發生率，但是，結果同樣不一致。

因此，目前角膜移植供體選擇通常並不需要進行組織配型，這也就大大拓展供應來源和便捷性。

術後處置和注意事項

1.術後用輔料和眼罩覆蓋眼睛，以避免光刺激保證眼睛獲得足夠休息。

2.藥物，通常需要按著一定程序和療程接受幾種藥物，包括皮質激素、環孢素A和/或抗菌藥物治療，以應對可能或已經發生的排斥反應、感染、腫脹和疼痛。需要提醒的是，必須嚴格遵照醫囑執行，不能擅自改變藥物種類、劑量和療程。

3.嚴格保證傷眼免受損傷，包括盡量避免揉眼，一定時間內避免重體力勞動和劇烈運動。

4.術後1年內嚴格遵照醫囑進行定期複查，以便及時發現併發症並進行處置。

5.警惕排斥反應，排斥反應可以發生在術後1年甚至幾年內，一旦出現上述排斥反應，第一時間及時就醫。

6.拆線，由於角膜缺乏血液營養，癒合緩慢，拆線時間迥異於常人對於手術拆線的了解，通常在術後6個月到12個月依據具體情況來決定。兒童要早一些。

術後視力矯正

大多數接受眼角膜移植手術的人視力會逐漸改善和恢復。但是，在最初一些時間內視力可能比手術前更差，請不要驚慌，這是因為你的眼睛需要適應新的角膜，通常可能需要數個月的時間。

角膜地形圖以檢測角膜散光度

手術後數周至數月後，一旦你的角膜外層已經痊癒，醫生將努力進行調整以改善你的視力，措施包括：角膜折射不均勻（散光）矯正。供體角膜可以由於縫線鬆緊程度的不一而造成角膜局部凹凸不平，導致角膜對於光線折射率的不均，這就是所謂散光。醫生可以通過調整縫線鬆緊或拆除一些縫線進行調整。

屈光不正糾正。角膜移植可以帶來屈光不正，包括近視和遠視，這可以通過佩戴眼鏡、隱形眼鏡，或在某些情況下通過激光眼科手術來矯治。

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