重磅！最新全球肥胖指南發布，聽中國專家如何解讀！

近日，美國臨床內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌協會（ACE）共同制定了最新版「肥胖指南」，中國該如何學習和應用該指南？哪些關鍵點值得挖掘？還有哪些細節沒有闡明？讓我們聽聽童南偉教授怎麼說。

口述：童南偉四川大學華西醫院內分泌代謝科 主任醫師、教授

整理：燕小六

來源：醫學界內分泌頻道

2016年5月25-29日，第25屆美國臨床內分泌醫師協會（AACE）年會召開。本次會議有一個專題，專門探討AACE、美國內分泌協會（ACE）共同制定的《肥胖患者綜合管理臨床實踐指南》（以下簡稱「2016肥胖指南」）。新版指南的執行概要和彩色管理路徑已發表於AACE官方雜誌Endocrine Practice（在線版）。AACE稱，完整證據回顧和細則將於今年晚些時候，在該雜誌上發表。

對比2014年AACE/ACE發布的《肥胖共識聲明：建立基於證據的綜合管理模式》（以下簡稱「2014肥胖共識」），「2016肥胖指南」回答了九大問題，就篩查、診斷、評估、治療策略、治療目標和隨訪等方面，進行了更新和擴充。

「2014年我參加AACE年會時，特意拿了好幾份『共識』回國。」四川大學華西醫院內分泌代謝科主任童南偉教授告訴「醫學界」記者，「中國正在走歐美國家肥胖的老路。學習和研究『2016肥胖指南』，對於中國肥胖的管理和防治，是一個高質量的、基於循證證據的指導。」

中國肥胖BMI應和國際接軌

童南偉點評：2016剛剛發表了肥胖糖尿病手術治療全球專家共識，涉及IDF、ADA、EASD等全球著名糖尿病學術組織以及肥胖相關組織。其中指出，BMI（身體質量指數，kg/m2）診斷肥胖、超重時，亞洲人為西方人減2.5，即27.5和22.5可分別作為亞洲人肥胖與超重的診斷標準。為了便於國際交流，我國可以使用這個建議。

中國肥胖形勢嚴峻。在相同BMI條件下，亞裔人群腹腔內脂肪量更高。因此，我們診斷肥胖除了選擇BMI，還應該強調腹型肥胖。公認的腹型肥胖簡易指標是腰圍，可以間接反映腹腔內脂肪含量。但我認為，其中變數太大，僅以某個絕對值作為切點，是不公允的。因為腰圍和身高有關。身高較高者也許15歲時腰圍就已超過90cm，你能說他就是肥胖嗎？因此應該尋找更好的簡單指標，以診斷腹型肥胖。

診斷應以「肥胖相關併發症」為中心

「2016肥胖指南」延續了「2014肥胖共識」，強調「以肥胖相關併發症為中心」的診斷模式，提出要篩查與肥胖相關的16種併發症，評估嚴重程度，輔以人體測量學指標，從而進行肥胖分級（0-2級）。

童南偉點評：這是AACE指南與其他指南的最大不同。AACE也是全球首個將併發症納入肥胖評估的學會。

肥胖是一種複雜的慢性疾病。它對健康的危害，更多在於和BMI相關的併發症及併發症危重程度。

BMI是浮出海面的冰山。併發症是隱藏在海平面下的巨大危機。「2016肥胖指南」旨在提醒我們：是否存在併發症、併發症嚴重程度，應該是肥胖患者病情分級評估、治療方式選擇，以及減重治療療效評價首要考慮的因素，不能單看BMI。

中國人「缺減肥藥」

「2016肥胖指南」對肥胖合并慢性腎病/高血壓/癲癇在內的17類疾病患者，進行了個體化的藥物推薦。目前，FDA共批准5種可長期使用的減肥藥。因此，新指南對藥物的臨床使用，具有更大的指導意義。

「2016肥胖指南」還指出，BMI≥25kg/m2，經生活方式干預無效後，無肥胖相關併發症者，也可以考慮減重藥物治療。

童南偉點評：關於減肥葯的使用，國內醫生在參考時，有兩點值得商榷。

第一，即使有了用藥指導，中國醫生面臨的一大尷尬是「無葯可用」。美國FDA批准的減肥藥，在國內都沒有申請、註冊。要照搬他們的用藥指南，是沒有意義的。

目前，國內CFDA及美國FDA同時批准、說明書上明確有「減肥作用」的藥物，只有1個：奧司利他。在我國，這是一種非處方葯。服用後，可以阻止脂肪吸收。但因腹瀉等藥物反應，會影響生活質量。國外曾發生過服用奧利司他後，發生肝臟嚴重不良反應的個體事件。如今，這一藥物在國外已經很難買到。

此外，國際上公認的、有減肥效用但未納入說明書的藥物，主要是二甲雙胍、阿卡波糖。

二甲雙胍的減肥力度小，不是每個人都有效。但因為這一藥物進入臨床已有60餘年，在人群中充分暴露，大劑量使用的安全性是有保證的。加上有研究發現，認為其可能對心血管有保護作用，所以臨床處方用於減肥的較多。

阿卡波糖價格略貴。一些臨床研究發現，它對亞裔人群有減肥作用。

還有研究發現，糖尿病藥物利那魯肽的減肥效用大。但用於減重時，其劑量要翻番，從衛生經濟學來說，老百姓未必能承受。本月，會有一項研究結果發布，稱利那魯肽對糖尿病心血管有保護作用。在未來，如果不考慮費用，利那魯肽或許也會成為處方減肥藥時的又一選擇。

第二，「2016肥胖指南」並沒有說明生活方式干預的寬限期。即，肥胖的生活方式干預應該介入多長時間，給患者多久的寬限期，才能說有效/無效。

我在撰寫《中華醫學會內分泌學分會：中國成人2型糖尿病預防的專家共識》時曾提出，對於糖尿病前期人群，半年強化生活方式干預後，體重沒有減輕，視為無效，應採用其他更積極的方式。但在AACE目前公布的「2016肥胖指南」綱要中，我們沒有看到這樣的描述。

減肥手術指證放寬了

「2014肥胖共識」建議BMI≥40kg/m2，或BMI在35kg/m2-39.9kg/m2，且合并嚴重肥胖相關併發症的患者，可考慮減重手術。

「2016肥胖指南」推薦不限於此。它建議生活質量受到較大影響的患者及BMI在30kg/m2-34.5kg/m2合并糖尿病或代謝綜合征的患者，在個人有意願的前提下，都可考慮減肥手術。

童南偉點評：在本次會議上，來自國際糖尿病聯盟（IDF）、美國糖尿病協會（ADA）、歐洲糖尿病研究學會（EASD）等全球頂尖學會的45名專家，齊聚一堂，共同討論減肥手術，並達成統一意見。這些意見也寫入《2016手術治療肥胖糖尿病前期專家共識》中，其權威性、認可度高，考慮到不同種族的實際情況。

從目前公布的內容看，該共識對於減肥手術的指證是放開的，更強調個人意願。

我認為，這其中有兩大因素。首先，不論是小白鼠還是人，多項研究表明，有20%-30%的超重/肥胖者，不管採用哪種方法，就是瘦不下來。這些人體內可能存在一組倒霉的「肥胖基因」，導致他們在攝入同樣熱卡時，會形成更多的脂肪。

英國NHS總醫生曾說過：「若繼續對肥胖放任自流，那肥胖對英國的危害，將遠遠大於ISIS（恐怖組織）。」基於這樣的前提，歐美國家需要更積極的方法，來控制肥胖。

其次，減肥手術主要針對肥胖伴糖尿病或代謝綜合征者。手術可以延緩其糖尿病或代謝綜合征的進程，相關藥物的使用減少了，總體健康狀況得以改善。雖然一次性手術投入增加，但其總體醫療經濟負擔在下降。從衛生經濟學角度來說，未來可能更容易得到有關部門的支持。

肥胖的分級診療+隨訪 應該怎麼做？

目前，全國各地都在力推分級診療。童南偉認為，肥胖作為一種慢性疾病，首診應該在上級大型醫院。

肥胖有原發性和繼發性兩種。前者往往找不到原因。後者是因為某些疾病，如內分泌疾病、腫瘤等而導致的。肥胖首診在大醫院，專科醫生可以判斷是原發還是繼發。隨後，超重/肥胖者應該在基層醫院長期隨訪。

針對隨訪來說，3-6個月是一個比較合理的頻率。每一次隨訪時，或體重發生變化時，都要重新評估併發症及其危險程度。

童南偉的三個疑惑

縱觀「2016肥胖指南」，童南偉有3個疑惑：

第一，寬限期是多長？多長時間能說生活方式干預或減肥藥是無效的？

第二，國情不同，用藥不同。中國基本沒有CFDA批准的、比較理想的減肥藥，怎麼辦？

第三，整體來看，兩版指南內容基本一致。回顧「2014肥胖共識」，當時也說稍後會發布細則。我們一直沒等到。

「有效減肥」要達到兩個標準。第一，體重降幅至少達到3%-5%以上。胖得越多，希望減重比率越高。第二，維持時間。理想體重必須長期維持，這樣總體健康水平越理想。

細則能夠解釋很多東西。它就是證據，能支持：患者要在多長時間內實現3%-5%的體重降幅；能證明，理想體重要維持多久，才會獲益。

我希望「2016肥胖指南」的完整證據回顧和實施細則，能解答這些疑惑。

人人都說「減肥不易」，那為何要縱容自己胖起來？

中國強化肥胖管理，已經到了刻不容緩的地步。我們應該允許超重/肥胖者慢慢減重，給他們以信心，幫助其實現長期體重管理。但我們必須強調我國肥胖預防的緊迫性，否則歐美就是我們的未來！

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