湯頭揭秘，不可不知的中藥關鍵

湯頭，在中醫學上也稱為方劑，是多種中藥的有機組合，它的最終目的就是糾正人體內在的平衡失調。我們知道，每一種疾病對人體造成的平衡破壞都是多方面、多環節的，比如說風寒邪氣侵襲人體，既能造成人體汗孔開合障礙，又會導致血脈收縮、鼻竅閉塞、肺氣不宣等病理變化，在對藥物進行配伍組成湯頭的時候，就需要考慮這些病理變化的主次輕重，並在湯頭中加以體現，這樣才能在疾病的治療中取得良好的療效。在《內經》中就已經提到了湯頭的組成原則，其中說「主病之葯為君，佐君之葯為臣，應臣之葯為使」，這個原則在後世醫家的補充和完善下，逐漸形成了現在的「君、臣、佐、使」的組成原則。下面我們就來看看，君、臣、佐、使在湯頭中到底是什麼含義。

君葯。君是一個國家的主宰，在湯頭中，君葯就是對疾病起主要治療作用的藥物，它是一個方子的靈魂所在。一個方子如果沒有君葯，就好比一支隊伍沒有首領，勢必無法在戰場上取得勝績，所以君葯對一個湯頭來說，其作用和地位是無可替代的。在一個方子中，君葯往往體現在劑量最大上，李東垣就說：「君葯分量最多，臣葯次之，佐使葯又次之，不可令臣過於君。」君藥劑量最大，其意義在於能使君葯的藥性得到充分的發揮，不至於受到其他藥物的影響和牽制，就這就好比做菜，主料和副料之間的分量關係一定不能顛倒，這樣才能保證主料的色、香、味能得到充分的體現。

臣葯。臣是君的輔佐，所以臣葯也就是對君葯能起到輔助作用的藥物。在這裡「助」有兩方面的含義，一是輔助和加強君葯對疾病的主要環節起到治療作用，二是對疾病的次要環節或兼證起到一定的治療作用。

佐葯有三個含義。一是佐助，就是配合君葯和臣葯，加強對疾病的治療作用。二是佐制，就是消除君葯、臣葯的毒性，或者是制約君葯、臣葯的峻烈之性。如治療濕痰咳嗽的「二陳湯」，由半夏、橘紅、茯苓、甘草、生薑、烏梅組成，其中生薑就是佐葯，它既可以佐助半夏和橘紅起到溫化寒痰作用，又能佐制半夏的毒性和烈性，以減少半夏對人體產生的副作用。三是反佐。在臨床上有時會遇到這樣的情況，明明是寒證，但是當使用熱葯進行治療時，病人卻會對藥物產生格拒反應。這是因為病邪深重，盤踞在人體臟腑之中，當它發現進入體內的藥物是針對它而來，就會產生一種抵抗，以抵制對證的藥物順利進入體內。對這樣的病症，我們就需要對藥物的性能進行一些偽裝，使它表面上具有一種和疾病性質相類似的特性。從而迷惑病邪，使藥物能順利進入到體內，發揮應有的治療作用，這種方法，在中醫上就稱為「反佐」。比如說，寒證本來應該用熱葯進行治療，但如果寒邪較重，它就會對熱葯產生格拒，使熱葯無法發揮應有的作用，這時就可以通過「反佐」的方法(如在大量熱葯中加入少量的寒涼葯)來進行治療。

張仲景的《傷寒論》中有這麼一段記載：少陰病，下利，白通湯(附子、乾薑、蔥白)主之。少陰病，下利脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，乾嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。

少陰病的下利(大便瀉泄)主要是寒邪損傷腎中所藏的元陽而造成的一種疾病，所以張仲景用白通湯來治療，其中乾薑、附子可以溫補元陽，蔥白可以驅除寒邪，是治療少陰病下利的對證方劑。但有些人服用白通湯後反而會出現下利不止、厥逆無脈、乾嘔煩躁等癥狀，這又是什麼原因呢？這就是因為寒邪較重或人體元陽損傷嚴重而出現了「格拒」現象，對待這類病人，張仲景提出了用「白通加豬膽汁湯」的方法來進行治療。「白通加豬膽汁湯」就是在白通湯溫陽散寒的基礎上，加入了豬膽汁一味寒涼藥物，使整個方子具有了一種寒涼的假象，而盤踞在體內的寒邪受到這個假象的迷惑，就不會對進入體內的熱葯產生排斥和抵制，這就能有效消除病邪對藥物的格拒現象，使白通湯的溫陽散寒功效得以順利實現。這就是反佐方法的具體運用。

使葯。使葯也有兩方面的含義，一是引經，二是調和。在上一章中講過，中藥具有歸經的特性，也就是不同的藥物可以對不同的經絡或臟腑產生特殊的治療作用，我們在治療疾病時就可以根據中藥歸經的特性，選擇某些歸經作用比較突出的藥物來引導其他藥物更好地作用於病變經絡和臟腑，這在中醫上就稱為「引經」。比如頭痛，太陽穴頭痛屬少陽經，可以在藥方中加入對少陽經有突出作用的柴胡做引經葯；巔頂頭痛屬厥陰經，可以加入對厥陰經有突出作用的吳茱萸做引經葯；後腦勺疼痛，牽連頸項部的屬於太陽經，可加入對太陽經有突出作用的羌活；前額頭痛屬陽明經，可加入對陽明經有突出作用的白芷；頭痛牽連齒頰部的屬少陰經，可加入對少陰經有突出作用的細辛；頭痛而伴有腹瀉的屬太陰經，可加入對太陰經有突出作用的蒼朮等。通過這些引經葯的引導作用，往往能增強藥物對病變經絡和臟腑的作用效果，而這些引經藥物在整個方劑中就是使葯。

使葯的另一個含義是調和諸葯，「調和」也包含了兩層含義，一是調和藥性，二是調和藥味。調和藥性的作用在於使各種藥物的不同特性能夠協調和統一，綜合為一個整體，這樣才能在治療中發揮每一味藥物的最大功效。調和作用在湯頭中的重要性可以用一個比喻來說明，如果可以把疾病看作是侵入人體的敵人，湯頭就是消滅敵人的軍隊，組成湯頭的各種藥物就是士兵，想要軍隊有很好的戰鬥力，首先就要保證軍隊內部的團結和合作，所以調和藥性對一個藥方來說，是保證整個藥方能發揮最大療效的基礎。調和藥味又是什麼意思呢？凡是喝過中藥的人都會有這樣一種體會，那就是中藥大多很苦、很難喝，所以有句話叫「良藥苦口」，但苦味也會帶來很多負面影響，如病人不願意喝、引起胃的噁心嘔吐反應等。這時我們就需要對藥方進行矯味，利用一些有甜味的藥物來降低中藥的苦味，從而減少苦味對治療帶來的不利影響。

在中藥中有一味藥物既可調和藥性又有調和藥味的作用，那就是甘草。甘草有個別名叫「國老」，李時珍在《本草綱目》中稱甘草「能調和諸葯之性，故稱國老」，因為味甜，所以稱「甘草」。甘草的這個特性，往往被用作為一個方劑的使葯。看看歷代的方劑，甘草的使用頻率無疑是最高的。

以上君、臣、佐、使四類藥物的合理搭配就形成了一個既突出重點又協調統一的方劑，這樣的方劑就好比是一支訓練有素、紀律嚴明、指揮得當的軍隊，在和疾病的鬥爭中，自然是無往而不勝的。

有了好的軍隊，如果沒有好的戰術安排，還是無法在戰場上取得好的戰績。如果想要在戰場上百戰百勝，那就需要隨時根據敵人的強弱盛衰來決定戰略方針。在《孫子兵法》中有一段關於作戰方針的文字：用兵之法，十則圍之，五則攻之，倍則分之，敵則能戰之，少則能逃之，不若則能避之。故小敵之堅，大敵之擒也。這段話的意思是：用兵的方法應該是這樣的，有十倍於敵人的兵力就包圍殲滅敵人，有五倍於敵人的兵力就猛烈進攻敵人，有二倍於敵人的兵力就分割消滅敵人，有與敵相當的兵力則可以考慮抗擊的方法，比敵人兵力少時可以考慮逃脫的方法，而和敵人相差較大時就應該考慮避免和敵人正面爭鋒，如果自己力量薄弱卻一定要和敵人頑強硬拼的話，那就會被強敵所俘獲。根據疾病的不同性質來制定不同的用藥方針對治療的效果來說，同樣是非常重要的。如果把疾病看成是人體正氣和外界邪氣的一場戰爭，而正邪雙方的力量對比情況就決定了在治療中所應該採取的手段。比如說有些疾病需要急攻，而有些疾病卻需要緩攻，有些疾病又需要守中帶攻，有些疾病還需要純守不攻，那麼中藥方劑靠什麼來實現這個「攻」或「守」的目的呢？這就要利用中藥方劑的不同劑型來實現。在中藥方劑中，常見的劑型有湯劑、散劑和丸劑。

湯劑是最常用的一種劑型，也是我們最為熟悉的一種劑型，就是將配好的中藥用水或黃酒進行浸泡和煎煮，然後去除藥渣，取汁服用的一種中藥劑型。平時說的吃中藥主要就是指中醫上的湯劑。這個湯劑在治療中能起到什麼樣的作用和效果呢？中醫上有句話叫「湯者，盪也」，盪就是掃蕩、蕩滌的意思。這就表明中藥湯劑具有掃蕩和蕩滌病邪的作用。湯劑的這種特性和它自身的劑型特點有著直接的關係，通過水或黃酒的溶劑作用，中藥中的有效成分能充分溶解到水或黃酒中，當葯汁進入胃以後，可以迅速吸收進入血液循環，從而在短時間內起到對人體病變髒腑的治療作用。所以湯劑最大的特點就是藥力大、易吸收以及見效快，適合於各種類型疾病的治療，尤其是適用於對急症和重症疾病的治療。重症和急症的發生，無非是兩個原因，一是邪氣熾盛，二是正氣衰微。這就好比兩軍交戰，敵過於強盛而我過於衰弱，這時只有用重兵才能解危救困，有望獲得戰爭的勝利，而湯劑就相當於「重兵」。比如說中醫上遇到熱邪亢盛，導致人體出現高熱、大汗、口渴、便秘等「陽明腑實證」，就要用「大承氣湯」這樣的湯劑，只有湯劑的蕩滌特性才能迅速清除體內閉結的邪熱。再比如，中醫上治療大出血或久病重病之後元氣外脫，出現大汗淋漓、面色蒼白、神志昏迷等「亡陽證」，就需要使用「獨參湯」這一類的湯劑，只有湯劑的勢大力宏的特性才能救危難於頃刻。

散劑是指將配好的藥物研碎，成為混合均勻的乾燥粉末，既可以外用，也可以內服的一種劑型。外用的散荊主要用於調敷患處或是吹摻瘡面，可以起到止血生肌、腐蝕贅疣、化瘀消癰等作用，如治療咽喉紅腫的冰硼散，治療肌膚潰爛不能癒合的生肌散等。在這裡我們要重點探討的是內服散劑的性能特點。內服散劑根據藥物研末後的粗細程度，在服用上也有兩種不同的方法，葯末極細的，可以直接用開水沖服，而葯末較粗的，可以用水煎煮後取汁服用。內服散劑的最大特性就是「發散」，既可以用於發散邪氣(如風、寒、熱等)，也可以用於發散氣血，所以中醫上治療邪氣在肌表或是體內氣血不暢的疾病，常採用散劑這種劑型。如治療風寒感冒有「香蘇散」(香附、陳皮、蘇葉、甘草四味葯為粗末，用水煎服)，治療風熱感冒有「銀翹散」(銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、豆豉(chǐ)、薄荷、蘆根、甘草，上藥共杵為散，水煎至香氣大出，取汁服用)，治療氣血郁滯、四肢逆冷有「四逆散」(柴胡、枳實、白芍、甘草4味等份搗末，溫開水沖服)，治療肝氣鬱結化火導致的心腹疼痛有「金鈴子散」(金鈴子，延胡索兩味葯共為細末，每服用酒調下3錢)，等等，這些都是利用的散劑的發散特性而創造出來的有效方劑。

丸劑是將藥物研成細末，以蜜、水或米糊、麵糊、酒、醋，葯汁等作為賦形劑而製成的圓形固體劑型。丸劑進入胃部以後，隨著葯末不斷溶解，能持續地發揮藥理作用，因此丸劑具有吸收緩慢，藥力持久的特性。所以中醫上稱「丸者，緩也」，這就非常類似於現代西藥中緩釋劑的作用。且丸劑體積小，攜帶、儲存、服用都比較方便，易於長期使用，很適合用於慢性病或療程較長疾病的治療。如治療瘧母症(相當於現代的肝腫大)有鱉甲煎丸，治療瘀血留結胞宮(如現代的子宮肌瘤)有桂枝茯苓丸，等等，這就是利用了丸劑藥力和緩而持久的特性，能對腫塊起到持續的消磨作用，而且易於堅持，方便患者服用。此外中藥中有些藥物含有大量的揮發性成分，這些揮發成分在煎煮過程中會大量喪失，從而導致藥效降低或消失，對這些藥物的使用，就需要運用丸劑來保全藥物的藥效。如安宮牛黃丸，蘇合香丸等，這些藥方中含有牛黃，麝香、蘇合香、冰片等易於揮發的藥物，如果使用湯劑或散劑，往往會在煎煮的過程中使藥物的有效成分揮發而降低藥效，所以也需要使用丸劑這種劑型來保全藥物的藥性。除了保全揮發性藥物的性能，丸劑還有一個作用，就是使藥力峻猛的藥物在治療疾病的同時儘可能降低對人體正氣的損傷。如中醫上用於治療水腫腹堅、大小便秘的舟車丸，就是利用丸劑的特性，使方中的芫花、甘遂、大戟、黑丑、大黃等攻下逐水的藥物既能去除蘊結在體內的水飲，又能使藥性緩慢釋放，從而減少這些藥物對人體正氣的損傷。

在臨床上，根據製作丸劑的賦形劑不同，常見的有蜜丸、水丸、糊丸以及濃縮丸等幾種類型。蜜丸，是將葯料細粉用煉製過的蜂蜜做賦形劑製成丸，蜂蜜具有一定的甜味，能起到一定的矯味作用，使藥丸易於入口，此外，蜂蜜對人體具有補益作用，所以蜜丸常用於慢性虛弱性疾病的治療，如治療中氣虛弱的補中益氣丸、治療肝腎虧損的石斛夜光丸等就使用了蜜丸的劑型。水丸，是將藥物細粉用冷開水或酒、醋以及某些藥物煎成的汁水相混合而製成的丸藥。水丸和蜜丸相比，具有易於崩解、吸收快、丸粒小、易於吞服等特點，是一種最為常用的丸劑，如保和丸、六神丸等。糊丸，是將藥物細粉用米糊、麵糊等製成丸劑，糊丸黏性大，崩解時間比蜜丸及水丸都要長，服用後在體內吸收緩慢，作用時間長，既可以延長藥效，又可以減少對胃腸道的刺激，如犀黃丸等。濃縮丸，是將方中某些藥物煎汁濃縮成膏，與其他藥物細粉混合後再行乾燥、粉碎，用水或酒製成丸劑，它比上述其他丸劑所含的有效成分多、體積小，易於服用，可用於各種疾病的治療。

從湯劑、散荊和丸劑各自的特點中不難看出，對於不同性質的疾病來說，選擇一個合適的劑型，對療效有著不同的影響。比如說對於兩個大便閉結不通的患者，其中一個是由於外界熱邪侵入胃和大腸，和腸中糟粕物質結合而形成燥屎，導致大便閉塞、腹滿脹痛、高熱汗出等症。這時人體正氣未衰但邪氣熾盛，在治療時只有使用「重兵」才能迅速「剿滅」賊邪，從而維護人體正氣的安康，所以常選用「大承氣湯」這樣的湯劑來起到掃蕩病邪的效果。而另一個是由於年老體衰，陰血虧耗，腸道失去濡養而導致的大便乾結不通，這時需要通過滋養陰血使腸道潤滑，才能順利排出腸中的糟粕物質，因此在劑型選擇上就不能使用「大承氣湯」這樣的湯劑來急攻，而是要選用「麻仁丸」或「五仁丸」這樣的丸劑來「緩攻」，在滋養陰血、扶持正氣的基礎上，再清除停留在體內的糟粕。否則，不但不能起到通便治病的效果，反而會因為過度攻下，耗竭患者的元氣，導致疾病的加重或惡化。所以一個合適的劑型對疾病的治療來講有著不可忽視的作用。

在上述各種中藥劑型中，適用面最廣，臨床使用最多的劑型就是湯劑。從湯劑的概念中也可以看出，湯劑的最重要一點就是需要煎制，我們平時也稱之為「熬藥」。湯劑的煎制過程也會直接影響藥物療效的發揮，清朝名醫徐靈胎就認為「煎藥之法，最宜深講，葯之效不效，全在乎此」。下面我們就來簡單介紹一些關於中藥煎制的常識。

要煎制中藥，首先要有煎藥的器皿，中醫有「銀為上，磁(瓷器)次之」的說法，這是因為銀器和瓷器都具有化學性質穩定、不容易和藥物成分發生化學反應的特性，所以為煎煮中藥的最佳選擇。但現在一般不可能使用銀器來煎煮中藥，只要採用有蓋的陶瓷沙鍋就可以達到目的。有了煎藥的器皿，還要有溶劑，中醫上用來煎藥最常用溶劑就是水。關於水，原先在中醫上也有很多講究。古書上記載，根據疾病的不同，常選用長流水(江河中的水，因其有流動的特性，所以中醫常用來煎煮蕩滌邪穢的藥物)、甘瀾水(用勺將水揚之千萬遍，使水中產生大量氣泡，這種水稱為甘瀾水，具有補益脾胃的功效)、雨水(春季的雨水具有升發的特性，所以可以用於疏理肝氣)、井水、雪水等不同的水來煎煮藥物，現在一般使用自來水、礦泉水、純凈水等水質純凈的水來煎藥，通常情況下對疾病的治療影響不大，用水量一般以浸沒藥物一寸左右為宜。器皿有了，溶劑也有了，還需要有火。火有大火(又稱武火)和小火(又稱文火)之分，一般煎煮中藥都採用「先武后文」的方法，也就是說，先用大火燒開，然後用小火慢熬，通常煎煮時間為水沸騰後15～20分鐘為宜。此外，不同作用的方劑，也應該採用不同的煎煮方法。比如發散葯、攻邪葯就應該用武火急煎，煎煮時間相對要短，以迅速發揮藥物的峻烈性能；而滋補藥、調和葯就應該用文火慢煎，煎煮時間相對要長，使藥物中的滋補成分能充分煎出，並能緩和藥性，持久發揮藥物的滋補效果。

此外，不同的中藥對煎制也有著不同的要求，我們在接觸中藥處方時常可以見到先煎、後下、另燉、烊化、沖服等名詞，這就是對某些特殊藥物提出的特別煎煮要求。下面我們就來了解一下這些名詞的含義。

先煎。指這類藥物需要先行煎煮10～20分鐘，然後再加入其他藥物一起煎煮。一般來說，介殼類藥物(如龜板、鱉甲、牡蠣、瓦楞子、珍珠母、石決明等)、礦物類藥物(如紫石英、石骨、磁石、代赭石等)由於質地堅硬，通常需要使用先煎這種方法，使煎煮時間延長，有利於藥物成分的煎出。還有有些具有毒性的藥物，長時間的煎煮可以使毒性下降，這時也需要使用先煎的方法，如附子、川烏、草烏等，通常需要先煎20～30分鐘，如劑量大的往往需要先煎1小時左右，以降低和消除藥物毒性。此外，泥沙多的藥物(如灶心土、糯稻根等)以及質輕量大的藥物(如蘆根、白茅根、竹茹等)也需要先煎取汁，待汁水澄清後，取上面的清液代水來煎煮其他藥物。

後下。指這類藥物需要在其他藥物即將煎好時(一般在藥物煎好前5分鐘左右)再放入煎煮。這種煎煮法適用於氣味芳香，富含揮發物質的藥物，如薄荷、砂仁、豆蔻、肉桂等，通過後下的方法，可以減少藥物有效成分的走散。

另煎(燉)。指這類藥物需要單獨煎制或是燉制，再將煎(燉)好的葯汁和其他藥物煎成的葯汁兌在一起服用。這種煎煮法一般適用於貴重藥物，另煎(燉)可以盡量保存藥物的有效成分，同時也可以避免貴重藥物的有效成分被同煎的其他藥物吸收。比如人蔘在煎煮時就應該切成小塊，單獨放入有蓋的盅或碗內，隔水燉2～3小時，再取汁和其他煎好的葯汁一起兌服。又比如說羚羊角在煎煮時就應該切成薄片，單獨煎煮2小時左右，取其汁水和其他葯汁一起服用。

烊化。這種方法多用於膠質或黏性大的藥物，如阿膠、鹿角膠、龜板膠、飴糖等，這些藥物在使用時需要先單獨加溫熔化，然後再放入煎好的葯汁中趁熱攪拌，或是再稍微煎煮，使藥物完全溶解再進行服用。這樣可以避免這些黏性大的藥物黏附在鍋底和藥渣上，影響藥物療效的充分發揮。

沖服。對某些貴重而又易於揮發的藥物，就需要將藥物研成細粉，然後直接沖入煎好的葯汁再進行服用。比如說牛黃、麝香、沉香、三七、川貝、肉桂、紫河車、血竭等就需要使用沖服這種服用方法。

藥物煎煮好了，下面就該服藥了。正確掌握服藥的時間和服藥的方法對藥物的療效也有著不小的作用，如果你平時從來沒有注意過這個問題的話，那就隨我來看一看吧。這裡面還是有著很多講究的。

一般來說，治療頭面或是心胸等上焦部位的疾病，應該在飯後服藥，這樣可以使藥性長時間停留在人體上部，從而對疾病發揮持續的作用；而治療肝腎或是身半以下部位的疾病時，就應該在飯前服藥，這樣可以使藥效直達下焦，起到力專勢宏的效果。此外，滋補類藥物大多適合空腹時服用，這樣有利於藥物中的滋補成分被人體充分吸收和利用。

以上是服藥時間上需要注意的地方，下面我們再來看看服藥次數上有什麼講究。

一般中藥的服藥次數為1天服用2次，也就是1劑藥物煎煮2次，將2次獲得的葯汁混合，分早、晚服用。有時也可以分早、中、晚3次服用。遇到病情緊急的時候，可以將兩煎獲得的葯汁一次頓服，或1天服用2劑以增強療效。遇到高熱不退、熱勢瀰漫的患者，可以將藥物煎好後頻頻服用，以起到持續的作用效果。如病情穩定，僅是用藥鞏固或預防複發的時候，也可以採用隔日服用1劑，甚至隔2～3日服用1劑的方法。

在服用中藥後，我們還需要注意一些飲食上的宜忌，以避免因飲食不當而造成藥效降低或抵消，這在中醫上也稱為「忌口」。一般來說，服用發散風寒類藥物時，要注意避免過食生冷、粘滑、油膩等食物，以免影響發汗效果；服用補氣類藥物(含人蔘的中藥)時，要注意避免食用蘿蔔、芥菜等破氣的食物，以免降低人蔘的補氣效果；脾胃病患者需要注意避免辛辣、煙酒等刺激性較大的食物；失眠患者要注意避免濃茶、咖啡、可樂等含有興奮物質的食物；咳嗽患者要注意避免食用魚、蝦、蟹等腥味食物；癰瘍(相當於西醫的化膿性軟組織感染)以及熱病患者要注意避免食用羊肉、狗肉、鹿肉、鵝肉、雞肉等助陽生風的食物等。注意這些細節，有助於藥物發揮出最大的療效，也能使疾病在最短的時間內康復。

治療疾病的「士兵」(中藥)已經有了，「軍隊」(方劑)也組織好了，「作戰方針」(劑型)也確定了，「軍紀」(煎藥法、服藥法、忌口)也宣布了，下面就要向疾病發起總攻了。在進攻過程中，需要根據疾病的虛實、部位的深淺、病程的長短等具體情況來制定具體的「作戰方案」(治法)，這樣才能所向披靡。下面就讓我們一起走進這變幻莫測、精彩紛呈的治法天地，看看中醫是如何運用計謀策略來制敵取勝、剿滅病邪的。

摘編於《走近中醫》，版權歸原作者所有。本文由中國中藥雜誌微信（CJCMMYC)平台編校發布，請尊重他人的勞動果實，公眾號轉載請務必註明出處及微信號。

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