被貓咬傷了，需要去打狂犬病疫苗嗎？
喵星人和狂犬病
知友 庄時利和
【本文不能代替醫生診斷和治療，本文旨在陳述狂犬病的一些客觀事實。】
最近收到一些朋友關於貓抓傷 / 咬傷的諮詢，發現很多人對於狂犬病病毒以及疫苗還存在不少誤解，希望通過這篇文章可以消除大家的一些錯誤認識。
什麼是狂犬病？
狂犬病是一種傳染病，由狂犬病病毒引起。狂犬病之所以被很多人所知道，是由於它幾乎高達 100%的病死率（至今只有 5 例蝙蝠引起的狂犬病患者沒有死亡，但是留下了嚴重後遺症）。狂犬病病毒是一種嗜神經病毒，通過周圍神經向上傳遞，直至進入中樞神經系統，引起急性腦炎等神經病變，並且下行至唾液腺，通過唾液進行傳播。狂犬病的整個潛伏期一般是 1~3 個月，目前對於狂犬病沒有有效治療手段，一旦發作，患者一般會在 6 天之內死於呼吸衰竭。
（Cited from Annual Review of Virology）
雖然狂犬病病毒非常可怕，但慶幸的是，狂犬病有疫苗可以預防，並且這個疫苗是人類醫學史上最強大的疫苗之一。健康人在完成 WHO 推薦的免疫接種程序後，沒有一例患上狂犬病。狂犬病病毒株有 6 個基因型，目前的狂犬病疫苗可以對所有基因型產生應答。其實玩過遊戲《瘟疫公司》的朋友應該知道，狂犬病病毒極高的殺傷力對它自身的傳播是個不利因素。在狂犬病病毒的進化史上，已經出現過很多次大的變異、進化以及滅亡了。
狂犬病在中國
由於國家對於狂犬病知識的大力普及，以及出台更嚴格的犬類管理政策，近十年來中國的狂犬病發病率在逐年下降。
（數據來源：中華人民共和國國家統計局 - 國家數據官網。做一個對比，2014 年中國艾滋病發病人數為 45000 人，梅毒發病人數為 420000，病毒性肝炎發病人數為 1220000 人。）
中國大部分的人狂犬病病例發生於南方農村地區，中國是目前狂犬病疫苗的頭號使用國，生產了全球 80%的狂犬病疫苗。對比一下中國其他地區，中國香港和澳門已經消滅狂犬病 20 年，台灣已經半個世紀沒有出現過人感染狂犬病病毒的病例了，雖然我們現在的狂犬病病例已經大幅下降了，但是完成「2020 年消除狂犬病」的任務還是有很大的難度。
要不要打疫苗？
被動物咬傷之後，首先要確認的不是需不需要打，而是暴露有沒有發生。
所謂的暴露（exposed），指的是足夠的病原體接觸了可以感染的組織。這句話有幾層意思，舉幾個簡單的例子讓大家體會一下：
- 被石頭砸傷，這不算暴露，因為石頭不算病原體；
- 擁抱了攜帶乙肝病毒的朋友，這不算有效暴露，因為乙肝病毒不能通過擁抱傳播；
- 喝了一口蛇毒，這不算有效暴露，因為粘膜完整的消化道不是蛇毒蛋白可以侵犯的組織；
- 被叮咬過 HIV 攜帶者的蚊子再次叮咬，這不算有效暴露，因為蚊子口器中殘留血液的病毒量過少。
理解了暴露，我們再談談狂犬病病毒的暴露。
首先是病原體，能攜帶病原體的動物稱為宿主，並不是所有動物都是狂犬病病毒宿主，只有溫血動物會攜帶狂犬病病毒。在這些宿主中，只有食肉目（比如狗）和翼手目（比如蝙蝠）動物是狂犬病貯存宿主，其他哺乳動物（包括人）都是偶然宿主，偶然宿主是無法維繫狂犬病病毒持續存在的，因此病毒不會依賴人生存下去，更不會通過雞、蛇和青蛙等動物傳播到人身上，因為這些非哺乳類都不可能是可疑狂犬病動物。
接觸動物後預防的指征，取決於與可疑患狂犬病動物的接觸情況。
被貓咬傷需不需要打？
這是一個很微妙的問題，一方面幾乎所有人都知道狂犬病高達 100%的病死率，另一方面很多人認為貓被感染狂犬病病毒的幾率並不大。
回答這個問題，得分不同國家。
根據美國 CDC 的統計，從 2003 年 -2014 年，美國（包括波多黎各）共有 34 例人狂犬病的病例出現，其中大部分蝙蝠傳播，佔了 52%，其次是狗傳播（23%），其次還有浣熊和臭鼬等，沒有貓傳播導致人狂犬病的病例出現。這裡順便提一句，蝙蝠簡直是病毒的邪惡中心，是許多大名鼎鼎的病毒的自然宿主，包括埃博拉病毒和 SARS 樣冠狀病毒，以及我們今天所討論的狂犬病病毒，蝙蝠襲擊全部屬於 III 級暴露。
美國近十年來沒有貓傳播導致人狂犬病，主要有兩個原因，一是美國有全國性的動物救助機構，對收容進站的野貓做絕育手術，對過期未被人們收養的貓進行安樂死，以控制野貓數量；二是對於家貓的註冊和管理比較規範，美國家貓接種疫苗的比例很高。對於北美等狂犬病低危國家來說，被家貓咬傷可以直接進行 10 日觀察，在美國費城兒童醫院的官網上，對於被家貓咬傷是這麼說的：
所謂的 10 日觀察法，是有非常充實的理論依據和實驗支持的。患病的貓（或者狗）在出現癥狀前 1~3 天內以及出現癥狀後，唾液里才會有狂犬病病毒，狂犬病是一種致死性疾病，75%的狗在出現癥狀後 4 天之內死亡，沒有任何一隻動物在發作後可以存活 9 天以上。因此，即便 10 天之後動物因為狂犬病死亡，它之前咬人的時候唾液里是沒有病毒的，不會把狂犬病傳播給人，在諸多國家的疾病控制中心關於狂犬病的介紹上都強調這一點：Animals that are alive and healthy at the end of the 10-day period would not have transmitted rabies in their saliva at the time of the bite.
在 WHO 的狂犬病立場文件裡面特別提到一點：如果是家養犬或貓，經過 10 天觀察期仍然健康，則可終止暴露後預防。
這是美國的情況，我們再來看看中國的。
在中國，85%的狂犬病病例是由狗咬傷或者抓傷所致，貓引起的佔了 10%。先來看一下中美兩國的貓。
（圖片來源國際愛貓聯合會（CFA）官網，中華狸花貓（Chinese Li Hua）和美國短毛貓（American Shorthair）的定型照，兩種貓均擁有 CFA 的基因血統認證。無獎競猜哪一隻是中國喵。）
儘管中國本土的貓和美國貓長得非常像，但中國和美國是不同的。這是狂犬病風險等級全球分布圖。
（Global distribution of risk to humans of contracting rabies, 2013.）
在狂犬病風險方面，中國屬於高危國家。中國對於野貓的控制不規範，有大量的遺棄寵物行為，中國家貓的管理和免疫也做得不夠好，存在大量的三無家貓（無證、無絕育、無疫苗接種），導致中國攜帶狂犬病病毒的貓數量遠遠高於美國。
因此在中國，被貓咬傷或抓傷之後建議如下處理：
1. 如果是野貓，請立即用肥皂和清水沖洗傷口，並前往醫院接種狂犬病疫苗。
2. 如果是家貓，請在接種疫苗同時，向貓的主人尋問該貓的疫苗接種史，並且觀察該貓十天。如果十天之後貓依然存活，說明在被貓咬傷或抓傷時，貓的唾液里沒有狂犬病病毒，可以解除對於狂犬病的焦慮。之後是否需要繼續接種剩餘的幾針疫苗，WHO 的意見是可以停止接種，中國疾控中心的意見是必須繼續接種。
3. （個人做法，僅供參考）對於城市裡自己養的貓，如果確保貓一直關在自家內、從未和外界接觸，並且既往有狂犬病疫苗接種史，被其抓傷可以預先進行十日觀察。
總之，狂犬病是一種致死性疾病，但也完全是一種可以控制的傳染病，我們要做的是消除錯誤認知，減少無端恐懼。雞不會傳染狂犬病，老鼠和兔子傳染狂犬病概率接近零，健康狗不會傳播狂犬病病毒，病毒不會潛伏十年，在病毒進入中樞神經系統之前接種疫苗是有效的，打完疫苗無需忌口等等，這些都應該成為常識讓大家知道。狂犬病帶來的恐懼，或許甚於疾病本身。
最後，給各位寵物主人的兩個忠告是：
請給貓狗接種疫苗，
出門遛狗請拴狗繩。
參考資料：
Tepsumethanon, V., Lumlertdacha, B., Mitmoonpitak, C., Sitprija, V., Meslin, F. X., & Wilde, H. (2004). Survival of Naturally Infected Rabid Dogs and Cats. Clinical Infectious Diseases, 39(2), 278-280.
Manning, S. E., Rupprecht, C. E., Fishbein, D., Hanlon, C. A., Lumlertdacha, B., & Guerra, M., et al. (2008). Human rabies prevention--united states, 2008: recommendations of the advisory committee on immunization practices. ,57(RR-1), 1-28.
Zhang, Y. Z., Fu, Z. F., Wang, D. M., Zhou, J. Z., Wang, Z. X., & Lv, T. F., et al. (2008). Investigation of the role of healthy dogs as potential carriers of rabies virus. Vector Borne & Zoonotic Diseases, 8(8), 313-9.
周航, 滿騰飛, 李群, & 殷文武. (2010). 2009 年中國狂犬病監測分析. 疾病監測,25(12), 934-937.
世界衛生組織. (2010). 狂犬病疫苗 WHO 立場文件
陶曉燕, 李浩, 焦文濤, 唐青, & 梁國棟. (2013). 中國狂犬病病毒的分群和進化特徵. 疾病監測, 28(5), 340-343.
Davis, B. M., Rall, G. F., & Schnell, M. J. (2015). Everything you always wanted to know about rabies virus (but were afraid to ask). , 2(1).
題圖來源：Vinicius Munhoz / CC BY-SA
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