「5個最」讓你全面了解2016天壇腦血管病會議全貌

健康 07-01

國際醫學界頂尖雜誌《JAMA》日前刊登了首都醫科大學北京天壇醫院王擁軍教授團隊的腦血管病精準醫學研究新成果，這也是世界頂級醫學雜誌首次刊載我國腦血管病精準醫學研究成果。

研究者通過對CHANCE研究（一項對於急性缺血性小卒中或TIA患者隨機分組採用氯吡格雷聯合阿司匹林或單用阿司匹林治療的隨機對照臨床試驗）中入組的2933例中國小卒中或TIA患者的CYP2C19三項主要等位基因（*2, *3, *17）進行了基因分型，評價在輕型卒中或TIA患者中，攜帶CYP2C19功能缺失等位基因與氯吡格雷治療臨床療效的關係。研究結果發現在所有進行基因檢測的患者中，有58.8%的患者為CYP2C19功能缺失等位基因(*2和/或 *3)攜帶者。在未攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，氯吡格雷聯合阿司匹林能有效降低新發卒中事件（事件率：雙抗組6.7% vs.單抗組12.4%），而在攜帶者中兩組間差異無統計學意義。

每年有望使8萬患者受益

該研究結果表明，攜帶CYP2C19功能缺失等位基因降低了急性缺血性輕型卒中或TIA患者氯吡格雷治療的臨床療效。研究結果提示，今後可以根據患者的基因情況精準選擇合適的治療方案,從而提升那些對氯吡格雷不敏感患者的治療效果。通過檢測患者的基因情況，制定更為精準的治療方案，有望使氯吡格雷不敏感輕型卒中或TIA患者複發的幾率減少45%,這將為我國每年減少8萬例再發卒中，以每例卒中病人直接住院醫療費用約2.5萬元計算，可使我國每年節省直接住院醫療費用約20億元。

「5個最」讓你全面了解2016天壇腦血管病會議全貌

2.最新的共識《中國卒中後認知障礙管理專家共識》亮相

在此次天壇會上，《中國卒中後認知障礙管理專家共識》的推出，讓很多人開始認真考慮對卒中後患者認知障礙對患者預後的影響以及該如何診療。

卒中後認知障礙（PCSI)指在卒中這一臨床事件以後出現的達到認知障礙診斷標準的一系列綜合征。PCSI的發病率高，且危害嚴重，給家庭及社會帶來了沉重負擔。但該領域的研究還比較少，也未得到足夠重視。

為推動中國PCSI領域學術及臨床實踐的發展，更有效地指導醫生對患者進行合理診治，綜合管理卒中患者，中國卒中學會20餘位學者共同編寫了中國首個關於PCSI的《中國卒中後認知障礙管理專家共識》。共識撰寫主要負責人董強教授，在此次天壇會上對該共識進行了詳細解讀。

董強教授提出，PCSI明顯降低患者生存率，但卒中患者的認知管理是可以改變卒中患者結局的，控制卒中的危險因素，減少腦卒中的發生，是積極預防的根本方法。共識推薦對高危人群（心腦血管疾病患者、糖尿病患者等）進行標準化的篩查、個體化的認知評估測驗，已明確PCSI的診斷，通過早期干預以提高療效。

對於PCSI的干預，董強教授強調，雖然目前PCSI尚沒有特異性的治療藥物，但已被FDA批准治療痴呆的膽鹼酯酶抑制劑可改善患者的認知功能和日常生活能力，是目前治療的良好藥物。同時患者亦可出現精神行為癥狀，治療輕微精神行為癥狀首選非藥物治療方式，藥物治療的同時可聯合康復治療，以儘可能改善患者的認知功能。

據介紹，該共識主要圍繞PCSI定義，危險因素及流行病學，篩查和診斷，預防和治療4個方面內容進行展開，注重臨床指導性和實踐性，參考了大量國內外文獻和指南，並結合中國卒中患者管理實際情況進行制定。

3.最實在的建議基本功訓練應「上不封頂」

中山大學附屬第一醫院黃如訓教授是本次天壇會「終身成就獎」獲得者，對於本次天壇會，他的體會是「形勢喜人但任重道遠」。「形勢喜人」表現在越來越多中國科研成果已通過國際頂級雜誌被國際同行認可；中國腦血管病學者開始面向國際創辦自己的英文學術期刊《SVN》；通過建立卒中聯盟等組織形式，推動了很多疾病的規範化診治；越來越多的中國學者開始參與到國際高水平研究中……「任重道遠」則主要因為我國的卒中等腦血管疾病仍嚴重威脅著百姓健康；國內不同地區腦血管病診治水平參差不齊，規範化診治尚未全面普及；另外很多醫生尤其是青年醫生忽視了臨床基本功的訓練。

黃教授著重強調了醫生應加強臨床基本功訓練。幾十年前黃教授曾遇到過一位新加坡華僑患者，當地多次診治並經過兩位美國專家會診後，接受了當時最先進的CT檢查，排除了顱內腫瘤。而黃教授根據患者的發病特點仍堅持腫瘤的可能，於是決定為患者進行小量空氣造影檢查。患者和家屬表示不能理解，既然最先進的CT都沒有找到腫瘤，僅需百元的空氣造影能行嗎？最終，藉助這一手段黃教授在患者近枕骨大孔的頸1-2位置發現了腫瘤。回顧這個病例，黃教授認為美國學者沒能發現腫瘤是因為沒有正確推斷出腫瘤可能的發生部位，因而多次CT檢查都瞄向了顱內。而他通過患者的臨床徵象推斷出腫瘤可能位於高頸段椎管，有了初步定位後，再做檢查才找到了病因。

黃教授說，各種檢查設備不斷更新進步，給醫學發展和臨床診治帶來了更多可能。但也讓醫生，尤其是青年醫生忽視了臨床基本功的訓練。沒有紮實臨床基本功，醫生面對患者時只能開出各種檢查單，「有棗沒棗打三竿」，不僅讓患者花費了更多錢財，也可能耽誤病情。反之，基本功紮實的醫生可通過詳細詢問病史和全面的神經系統檢查，初步給疾病定位；隨後，幫助患者選擇有針對性的輔助檢查，以定性和定因。這樣才是能進行精準治療的好醫生，是值得每位醫生努力的方向。

4.最熱門的獎項「卒中先鋒」實現高質量溶栓

在天壇會急性卒中血管再灌注論壇上，中國卒中學會為中國卒中中心聯盟的20家成員單位的卒中團隊頒發了「卒中先鋒獎」。

理想很豐滿，現實很骨感

數據顯示，缺血性卒中急救治療如超出規定的溶栓時間，每延遲1分鐘，患者將損失1.8天生命。在與時間賽跑的過程中，不僅要求醫生有高超的救治技能，而且對每個環節都有明確的時間限制，在沒有定期急救質量評估的情況下，建立「一小時溶栓圈」的目標很難真正實現。

所謂「一小時溶栓圈」，是指患者從入院到接受溶栓治療的快速救治流程應控制在一小時以內。一項美國的調查顯示：醫院往往高估本院的溶栓流程和能力，在美國高性能等級醫院中有2/3的醫院認為他們能在60分鐘內提供rt-PA治療的比例超過60%，而實際評估中，這個比例只有57%。由此可見，只有依照標準進行急救質量評估，才能走出「理想很豐滿，現實很骨感」的困境。

在我國，卒中救治服務質量和水平參差不齊，多數醫院救治流程不規範、院前和院內的延誤現象嚴重。中國卒中學會重症腦血管病分會主任委員劉麗萍教授介紹：「當前，我國卒中救治水平亟待提升。比如，發病3小時內採取溶栓治療是急性缺血性卒中最有效的治療措施，但我國的溶栓率只有2%。另外，入院至溶栓治療時間應小於60分鐘，而我國該時間是發達國家的近兩倍。」

發布質控標準，定期評估急救水平

為提升我國缺血性卒中急救水平，在2015年，中國卒中中心聯盟設定了《缺血性卒中醫療現狀的質量控制指標》，其中包含了卒中中心服務和溶栓質量評比的17項要求和績效標準。

中國卒中中心聯盟要求各成員單位依據質控指標的要求，將數據上報並匯總成資料庫，並於2016年6月進行排名評選出20家「卒中先鋒」。此次評獎對多項指標綜合排名在前5位的醫院授予金獎，排名靠前的15家醫院授予銀獎。

獲得金獎的浙江大學醫學院附屬第二醫院卒中團隊代表胡海濤醫生介紹：「我們進行了一系列的PDCA質量改進，標準化溶栓流程，使腦卒中患者從到達醫院至用藥的平均時間少於國際標準要求的60分鐘。例如120急救中心預通知，快速啟動溶栓流程，急診室開通腦卒中溶栓綠色通道，加強對急診護士進行溶栓病人評估及溶栓流程的培訓等。此外，醫院還定期開展質控例會，和卒中團隊相關科室部門討論及協調，儘可能在每個環節壓縮時間。」

「卒中先鋒獎」五家金獎醫院分別為浙江大學醫學院附屬第二醫院、上海交通大學附屬第九醫院、鄭州市中心醫院、首都醫科大學北京天壇醫院和滎陽市人民醫院。

5.最感人的瞬間坐在台階上的老教授

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