高清圖解開髓口
作為一個剛入臨床的年青醫生，學習的是口外專業，剛剛開始接觸口內難免有些生疏，我把自己摸索的一些經驗和從文獻和各位老師那學習的經驗和大家分享一下，也許高年資的口內醫生會認為我寫的這些文章很幼稚。但是我希望我的這些東西可以讓剛入臨床的醫生少走些彎路，因為我自己在臨床中也希望別人給我一些指點。開髓是根管治療的第一步，能否完美的開髓建立進入根管的直線通路是根管治療成功的關鍵，在開髓中也會遇到各種各樣的問題。那麼好吧，下面我們就開始。
在開髓之前對髓腔解剖形態和髓室的高度在心中有個概念對於開髓非常重要。所以在開髓前拍攝牙片是必要的。很多有經驗的醫生都不拍攝牙片直接開髓。但對於新醫生來說，牙片可以使你對牙髓的形態，有無鈣化，髓室高度在心中有個基本概念。我覺得無論有無經驗都應該在術前拍攝牙片。拍攝完牙片後我們需要預估牙尖至髓室頂的高度有個預估，如果是平行投照技術牙片中牙的高度和真實牙的高度基本相近，我們就可以將片中測量的高度預估為真實高度。但如果是對角線投照技術，牙片中牙和真實牙的高度會有差異。這時我們也可以用X線測量根管長度的方法，先測量真實牙冠寬度，再測量片中牙冠寬度，片中牙尖至髓室頂高度。真實牙尖至髓室頂高度=真實牙冠寬度/片中牙冠寬度×片中牙尖至髓室頂高度。當然這只能做一個預估，並不非常準確。在開髓中我們就可以在開髓鑽上安放標記，或者自己在心中有個尺寸，到了這個位置還沒有穿通我們就要小心了，或者你可以請上級醫生來幫你看看了。作為年輕醫生最不能犯的錯誤就是不懂裝懂，如果到了這個深度還一通亂磨很可能就已經側穿或者底穿了。
然後我們來講一下各個牙的髓腔形態和可能出現的問題，在治療前對髓腔解剖和開髓部位有個概念對於治療的成功是重中之重。
開髓過程：
採用持筆式握持機頭，用中指或無名指指靠在鄰近牙上；
用高速渦輪裂鑽在開髓部位點磨，逐漸擴大，加深開髓窩洞。注意鑽針與牙齒長軸平行，以及進鑽的深度；
於髓角處穿髓，此時應有落空感，進入髓腔後改用低速球鑽提拉除凈髓室頂，修整髓室側壁，達到用探針小彎不能鉤住髓室頂邊緣，並注意鑽針不可進入太深，以免損傷髓室底；
暴露所有根管口，要求用根管器械自開髓口可直線探入根管，探察根管數目及位置
髓腔外形：
上前牙：舌面窩中央近舌隆突處呈底朝向切緣，尖朝向牙頸部的圓鈍三角形
下前牙：舌隆突上方的切齦徑長，近遠中徑窄的橢圓型。
上前磨牙：頜面中央開髓洞型為長橢圓形，頰舌徑為頰舌三角嵴中點之間的距離，寬度為咬合面近遠中徑的1/3。(在咬合面中央下鑽，至牙本質深層後，向頰舌側擴展至頰舌三角嵴的中點處。穿通頰側或舌側髓角，揭凈髓室頂，注意頸部較細易側穿.)
下前磨牙：位於咬合面頰尖三角嵴中下部，開髓洞形為偏頰側的橢圓或卵圓形。(在咬合面中央近頰尖處下鑽，鑽針方向先與咬合面垂直，逐漸與牙體長軸方向一致，一直穿透髓腔，然後根據根管粗細，去凈髓室頂，形成洞形。)
上磨牙：洞形為頰舌徑長，底在頰側的圓三角形,不在咬合面正中央而偏至近中頰尖上。(用裂鑽在中央窩處下鑽，鑽至牙本質深層時，向頰舌擴展形成一偏近中的頰舌徑較長的鈍圓三角形的深洞，不要破壞斜嵴)
對於開髓中可能出現的問題我們謹記，這樣就可以減少我們在治療中出現的問題。上頜前牙向唇側傾斜，治療時要防止唇側穿。下頜前牙及前磨牙牙頸部縮窄，要防止頰舌側穿孔。下頜磨牙向舌側傾斜，要防止舌側穿。下頜磨牙髓室頂和髓室底很近，有些只有1毫米，需要特別注意不要底穿。一旦穿孔，小於3mm可以用氫氧化鈣修復，大於3mm的比較大的穿孔就需要用MTA修補。非常大的穿孔就只能拔除了。一旦穿孔一定要第一時間治療，拖得時間越長預後越差。如果穿孔第一時間通知高年資醫生看看還有沒有挽救的可能，如果因為害怕好幾天患者複診時才治療多半都沒有什麼效果了。如果死髓牙開髓出現出血疼痛就應該高度懷疑出血，立即停止操作，請上級醫生會診。活髓牙開髓穿髓時會有落空感和出血，但一定不能把落空感和出血當做標準，可能你一直開開到很深都沒有落空感，尤其是根管鈣化的患者。出血了也可能你已經側穿和底穿了。一定要結合預估的髓室高度，如果到了這個高度還沒看見穿通的髓角你就要注意了。根管治療是一個非常精細的操作，一定要認真仔細，穿髓很大原因就是責任感不足，一通亂磨。時刻都要有醫生的使命感，對患者認真負責。打開髓腔後使用球鑽或者尖端有保護頭的鑽揭盡髓頂，使用直角探針勾住髓室頂周緣，如果可以勾住就說明沒有揭盡。對於新手來說開髓設備變得尤為重要，也許有經驗的醫生一根裂鑽就完成開髓和揭髓頂，但這畢竟是一個循序漸進的過程。那麼我簡單介紹下開髓器械。
一、開髓和髓腔預備用器械常用開髓器械包括高速和低速手機以及各種裂鑽和球鑽。
(1)渦輪裂鑽：用於開髓的最初階段和修整髓腔壁，去除髓腔上方的牙釉質和牙本質。形成開髓洞形的外形線。常用裂鑽型號為557(IS0 010)和701(ISO 012)。
(2)渦輪球鑽：用於去除髓腔上方的牙釉質和牙本質。常用2號、4號、6號球鑽。2號渦輪球鑽較小，用於前牙和前磨牙，磨牙應該用4號渦輪球鑽。
(3)慢速球鑽：去除髓腔內容物，提拉揭凈髓角。常用球鑽型號有2號、4號、6號。
(4)特殊的開髓用鑽針
-特殊情況下需要使用特殊的開髓鑽針，如烤瓷冠的開髓可以使用金剛砂球鑽。頂端有切割刃的渦輪裂鑽用於金屬全冠的開髓。
-開髓鑽：為錐形金剛砂鑽針，頂端為球形，使用一根鑽針可以完成揭頂和髓腔壁的預備。
-安全頭鑽針(safe-ended burs)：刃部末端光滑，沒有切削作用，可以用來揭髓頂和成形開髓孔，而不會破壞髓室底。安全鑽針有裂鑽和金剛砂鑽針兩種類型。常用的有Endo-Z和Diamend等。
Endo-Z和Diamend揭髓頂都很好用，但因為價格比較貴不是所有醫院都配備的，所以可以用慢速球鑽揭髓來防止對髓底的損傷。
我是口外的研究生，口內也是一點點在學習，但我相信只要我們用心去學習，我們也可以把口內幹得很好，手術需要精益求精，治牙更是如此，我認識很多的牙醫，他們都是對自己要求很高的，花費很高的價格去買一些先進的器械。拍攝下每一個完美的病例，不斷去學習提高自己，我覺得我們作為口腔醫生，絕不是像有些職業一樣同行如仇，我們是共同學習相關進步，希望以更好的技術設備來撫慰患者，共勉.
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