醫生通過胎兒鏡提前干預寶寶某些疾病

孕育新生命，對於一個家庭來說，是一件大喜事，若是懷上了雙胞胎那更是歡天喜地。隨著輔助生育技術的發展，雙胞胎以及多胞胎髮生率正在逐年增加。但是與之結伴而至的是：流產、早產、出生缺陷的發生率遠高於單胎妊娠，且合并有較高的圍產兒發病率與死亡率。最令醫患雙方棘手的是，若懷上雙胞胎後，如果發現其中一個存在嚴重的先天性缺陷，准父母們該如何抉擇？

在浦東高科西路，上海市第一婦嬰保健院門診大樓4樓，有一個特別的部門，掛著「胎兒醫學部」牌子。這裡雲集了胎兒醫學、遺傳學、超聲影像等多學科專家，是我國華東地區最早開展「胎兒鏡手術」的醫療機構。胎兒醫學部主任孫路明介紹說，「胎兒鏡手術」能夠在懷孕媽媽的肚子里對寶寶的某些疾病進行干預，從而達到改善胎兒預後的目的，為更多小生命和家庭帶來希望。

5次宮內輸血換回胎兒生機

說起輸血，讓人聯想到的是躺在病床上的患者接受著血液輸注的治療。隨著胎兒醫學的發展，為了改善胎兒在宮內的不佳狀況，即便是在准媽媽肚子里的患病胎兒，也能夠接受輸血治療，即宮內輸血。宮內輸血，就是在超聲引導下，通過臍靜脈、肝門靜脈或腹腔等途徑給予胎兒輸血的一種新的介入治療手段。

幾個月前，青海的一名准媽媽抱著一線希望，千里迢迢來到上海一婦嬰胎兒醫學部尋求幫助，這位準媽媽是罕見的Rh陰性血型，曾因胎兒溶血性貧血致懷孕失敗3次。就在第4次喜獲新生命的幸福還未感受幾天之時，厄運卻再次降臨。

這一次，尚在腹中的胎兒又因溶血性貧血發生胎兒水腫，胸腹腔積液。只有18周的寶寶處於嚴重的貧血狀態：心包積液、大量腹水、奄奄一息。

孫路明及團隊醫務人員制定了嚴密的治療方案，先後為這位準媽媽的宮內胎兒進行了5次輸血治療。當看見穿刺針穩穩紮入胎兒的肝靜脈，血液一次次流入胎兒體內，所有人都感動了，這其中凝聚著上海市血液中心以及獻血志願者的努力與愛心。生命的頑強和奇蹟正在這位歷經艱辛、不懈堅持的准媽媽和胎兒身上發生著———經過一次次的治療，胎兒的腹水、積液慢慢消失，在宮內的生長情況不斷好轉。最終，在大家的期盼之下，「小天使」平安出生。

生命的選擇：醫患共同面臨的難題

上海市第一婦嬰保健院胎兒醫學部里，孫路明主任與同事們正在進行集體會診。這是一對由浙江轉診來的夫婦。准媽媽已過35歲，婚後多年不孕，經輔助生育後，成功懷上了雙胎。然而，隨後的產檢卻被告知，胎兒可能患有雙胎輸血綜合征(TTTS)。

孫路明解釋說，TTTS是單絨毛膜性雙胎妊娠特有的併發症，占單絨毛膜性雙胎併發症的10%-15%。按上海每年18萬新生兒推算，保守估計每年約有80-100例TTTS胎兒。TTTS的發病機理尚不明確，但主要與單絨毛膜性雙胎共用1個胎盤，兩胎兒在胎盤層面有大量的血管吻合有關，由於兩部分胎盤間血流不平衡，一胎成為供血兒，另一胎成為受血兒；最終供血兒會發生貧血，心臟小、體重輕；而另一個接受了過多血液的胎兒，則會出現心臟肥大、水腫等。若不及時治療，90%以上的這類胎兒會在妊娠中期夭折。

胎兒鏡下採用激光技術凝結胎盤表面的吻合血管來治療TTTS，是目前國際上首選的治療方法，可使其中至少一胎的存活率達到80%以上。胎兒鏡是一種很細的光學纖維內窺鏡，術中，醫生藉助於B超定位穿刺點，在孕婦腹部開了個「鑰匙孔」，將胎兒鏡送入羊膜腔，進行胎兒產前診斷及治療。

孫路明藉助於幻燈片介紹目前已有的各種治療方案，仔細分析了各種方案的利弊得失。當準父親提出能否兩個孩子都能保住並健康時，孫醫生坦言，擺在夫妻倆面前的有3個選擇：第一，運用胎兒鏡技術凝固胎盤表面的吻合血管，嘗試救治兩個胎兒，但由於小胎兒側腦室已經明顯增寬，不排除已有腦出血的可能，存活後發生神經系統後遺症的風險較高；第二，運用射頻技術阻斷髮生側腦室增寬的供血小胎兒的血管，放棄小胎兒，以最大程度保護受血兒，但減胎術也有受血兒同時死亡及流產、早產、感染的風險；第三，放棄兩個胎兒。

這對夫妻不想放棄兩個胎兒，但也擔心小胎兒出生後遠期神經系統損失可能給家庭帶來的沉重負擔……這對夫婦商量後，最後決定做選擇性減胎，緊接著還進行了風險評估和最優減胎手術方式選擇的討論。整個諮詢持續了一個小時，而這還不包括會診前的檢查。

次日，孫路明醫生團隊用射頻消融技術成功完成減胎手術。

宮內治療依然存在一定風險

上海市第一婦嬰保健院胎兒醫學部成立至今已滿6年，接診了數百例複雜性缺陷兒，其中，射頻消融選擇性減胎100餘例，成功率達80%以上；胎兒鏡激光電凝術後已出生80餘例，一胎存活率(出生後28天仍然存活)近90%，兩胎存活率近60%，這些成績已經達到了國際先進水平。

令孫路明欣慰的是，越來越多的人開始認識到胎兒醫學的重要性，同時她也提醒不能把宮內治療過度「神化」。她告訴記者，其實大多數「胎兒治療」仍屬於侵入性手術治療，存在一定的流產、早產風險，部分宮內手術對於母體有一定傷害，所以胎兒醫學專家在充分評估手術帶來的好處與手術本身的風險以後，通過和家屬充分溝通，取得知情同意後才進行相應的干預。多數宮內手術干預目的是為了降低圍產兒的發病率和死亡率，為出生後的進一步治療創造條件。而像唇齶裂修補這樣的手術就完全可以等待胎兒出生後再進行。

胎兒醫學存在很大的發展空間，同樣也面臨倫理、法律、社會支持上的困境，怎樣解決好這些問題是擺在胎兒醫學面前的一個重要話題。醫學是一門不斷發展的科學，孫路明醫生正帶領著她的團隊，在臨床實踐中推進胎兒醫學的發展。

（責編：tibet）

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