醫保資金壓力山大 遼陽推第三方醫保智能控費平台

2月份，人力資源和社會保障部發布消息稱，目前，醫保基金支出增幅高於收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金穿底風險日益突出。

目前，醫保部門在控費上有兩種審核手段，其中一種比較簡單，即剛性不合規，屬於絕對違規，如非保險目錄藥品給予報銷等，這樣的審核比較容易。而相對較難的是不合理處方管理，審核難度較大。加上醫保部門真正懂醫的工作人員並不多，工作人員只能根據人工抽查、到醫院巡視等方式，來檢查醫院是否存在掛床騙保等問題，監管缺位的問題比較明顯。

智能化第三方審核平台助力醫保控費

作為醫院管理的支撐工具，醫療信息化力圖從技術上為醫保控費提供路徑。

7月18日，東軟集團與遼陽市政府及遼陽市人社局簽署「智慧人社」協議，並與遼陽市人社局、中國人民健康保險股份有限公司聯合成立遼陽市第三方醫療保險審核與服務中心。以政府購買服務的方式，引入專業醫療信息化公司，聯合商業保險機構共建第三方醫保智能控費平台。

所謂第三方醫保支付審核和控費，來源於美國，被稱為醫藥福利管理（PBM）模式，由市場需求為導向的盈利性組織提供各種中介業務。PBM的目標是是服務對象把醫療成本降至最低。

中國人民健康保險股份有限公司遼寧分公司黨委書記、總經理胡占民介紹，遼陽市第三方醫療保險審核與服務中心是由政府主導，系統開發商和商保公司聯合承辦的第三方醫療保險審核服務機構。以線上大數據分析和知識庫為核心的東軟智能控費平台為依託，在事前、事中和事後環節發揮中國人民健康保險專業的線下服務能力，在遼陽人社局監管下進行專業化第三方審核服務。

如何智能管控醫保資金

據了解，遼陽市第三方醫療保險審核與服務中心通過雲醫院平台，將支付和上下級醫院間的服務延伸到社區、家庭，以支付方為動力來推動醫院以及醫療服務模式的變革，從而形成一個新的醫療基礎設施的變革。

第三方醫保控費智能審核平台不僅能得到患者在醫院的醫療數據，還可以通過東軟熙康平台抓取其個人在進醫院之前的健康數據，再加上東軟醫療得到的保險數據和醫院成本數據，第三方醫保控費智能審核平台能清晰地勾勒出醫保資金的情況。

東軟集團董事長兼CEO劉積仁表示，在大數據模式下，醫保審核第三方平台可以圍繞醫生和患者的歷史數據，建立多維模型，分析處方行為，判斷醫保欺詐，為患者和醫生建立一個信息交互系統，對個體進行追蹤，從而有針對性地進行管控。

胡占民表示，遼陽市第三方醫保控費智能審核平台可以智能分析審核後的醫療、健康數據，將醫院的行為用大數據的方式體現出來，從而指導百姓選擇適合自己的醫院，防止因過度醫療、不合理醫療造成的醫保基金的浪費。

「未來，第三方合作和智能審核服務能有效地提高醫保基金的使用效率。」胡占民強調。

引導醫院、患者規範醫療行為

今後通過第三方醫保控費智能審核平台，相關的醫療數據和健康數據將輸送到老百姓手中，以檔案的形式傳到百姓的手機端。「這樣，老百姓就會清楚自己的身體狀況和就醫狀況，然後根據數據找對應的醫療服務，醫療將更加的有效率、精準。」劉積仁說。

此外，在控費的過程中，醫保部門可以通過控費平台進行大數據分析，從而發現什麼樣的病該由大醫院來看，什麼樣的病該由下一級醫院來看。CT、藥物、檢查的濫用也將得到有效遏制。

「醫院和患者都將知道自己應該做什麼，不應該做什麼，哪些行為是得當的，哪些行為是不合理的，這對醫保資金的控制是很有必要的。」劉積仁說。

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