經會陰盆底超聲在臨床的初步應用

前言

女性盆底（pelvic floor）是一個具有多層次、非常複雜且相互聯繫的整體。磁共振以其良好的組織對比, 提供盆底結構的形態和功能影像，但由於費用昂貴,尚難作為盆底常規檢查項目在臨床開展。近年來，隨著超聲新技術的快速發展，超聲以其無創、可重複性、無射線照射和費用低廉等優點被應用於盆底功能障礙性疾病的診斷和治療前後的療效評估。現就經會陰超聲在盆底前腔室功能障礙性疾病中的臨床運用予以綜述。

盆底及前室腔基本解剖概念

女性盆底前方為恥骨聯合下緣，後方為尾骨尖，兩側為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結節。盆底從垂直方向上可分為三個腔室：前腔室、中腔室和後腔室。前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道穹窿和子宮；後腔室包括陰道後壁和直腸。膀胱前下壁與恥骨聯合之間有一層疏鬆結締組織及密布的靜脈叢，為恥骨後間隙（Retzius間隙），內有重要的韌帶（恥骨膀胱韌帶、恥骨尿道韌帶、恥骨骨盆韌帶）通過。1990年由Petros和Ulmsten提出的 「盆底整體理論」[1]認為，恥骨尿道韌帶位於尿道中段，為恥骨尾骨肌、肛提肌和肛門縱肌提供「錨定點」，其正常的緊張度在尿道的閉合中起重要作用[2]。恥骨聯合活動甚微，恥骨後間隙在Valsalva動作時可隨著膀胱頸和尿道運動而伸展。陰道前壁與尿道的下三分之二緊鄰，陰道後壁的末端部分與會陰體和直腸前壁緊鄰，尿道、陰道和直腸的上端互不相連,這種解剖結構使盆腔器官能夠伸展，在盆腔器官的開合功能中至關重要。

前室腔常見功能障礙性疾病

前腔室常見的功能障礙性疾病主要包括前腔室臟器的脫垂和壓力性尿失禁，主要由盆底支持結構（盆底肌和盆底結締組織）受損薄弱，整體支持功能下降所致。前腔室脫垂和壓力性尿失禁受多方面因素影響，據報道[3]妊娠、分娩、肥胖、藥物、雌激素缺乏、盆底手術和神經損害等是其主要原因。

前腔室脫垂是指陰道前壁的膨出（anterior wall prolapse），可同時合并或不合并尿道及膀胱膨出。陰道前壁膨出可發生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的遠端，稱前膀胱膨出；也可發生在陰道上段，即輸尿管間嵴的近端，也稱後膀胱膨出。臨床上兩種類型的膨出常同時存在。前膀胱膨出與壓力性尿失禁密切相關，後膀胱膨出為真性膀胱膨出，與壓力性尿失禁無關。但重度膀胱脫垂出現排尿困難,掩蓋了壓力性尿失禁的存在。

國際尿控協會（InternationalContinence Society，ICS）對壓力性尿失禁（stressurinary incontinence，SUI）的定義為：腹壓突然增加導致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液的壓力引起的。主要由尿道括約肌功能的減弱（內在括約肌缺陷）或膀胱頸、尿道過度活動所致。

前室腔二維、三維正常超聲圖像

經會陰超聲行盆底檢查時，患者取截石位，同時髖部屈曲，輕度外展。為了保證圖象的清晰，二維超聲評價盆底，常用正中矢狀切面，以回聲均勻的卵圓形的恥骨聯合的中軸線或後下緣為觀察參照點,由腹側至背側依次顯示恥骨聯合、恥骨後間隙、尿道、膀胱頸、膀胱後壁、陰道、直腸和肛管。

經會陰二維超聲主要觀察靜息狀態時、最大Valsalva動作時膀胱頸的活動度、膀胱頸的旋轉角度、膀胱尿道后角、尿道傾斜角、尿道夾角等的變化，見圖1。Yalcin [4]等早在2000年即提出以恥骨聯合內下緣為原點，以恥骨聯合的中軸線向左右各旋轉45°建立直角坐標系，來估測膀胱頸和尿道的位置和活動度，這樣測量不依賴探頭的位置和運動，但是由於恥骨聯合的鈣化，老年婦女的恥骨聯合的中軸線很難獲得。現在Ditez[5]及大多數學者則以經過恥骨聯合下緣的直線為參考線。

圖1： 盆底前腔室各測量參數示意圖: 膀胱頸到經過恥骨聯合下緣直線的距離(BSD);近端尿道和膀胱後壁之間的夾角(膀胱尿道后角);近端尿道和遠端尿道的夾角(尿道夾角);膀胱頸與恥骨聯合下緣的連線與恥骨聯合中軸線之間的夾角(膀胱頸的旋轉角度);近端尿道軸線與膀胱頸到經過恥骨聯合下緣直線的垂直線之間的夾角(尿道傾斜角)

二維超聲應用於盆底結構成像僅局限於矢狀位的觀察。三維超聲技術的發展，為盆底結構成像提供了一個更為直觀的研究方法。它的主要優勢在於能顯示二維超聲無法獲得的盆底軸平面，並能進行多平面成像、動態圖像採集以及數據後處理。盆底軸平面是研究肛提肌和肛提肌裂孔的主要平面，經會陰三維超聲成像可顯示由恥骨聯合與恥骨內臟肌內側緣圍成的「菱形」肛提肌裂孔以及通過肛提肌裂孔的尿道、陰道、直腸及旁周組織。尿道橫斷面為環形低回聲；陰道前後壁緊密貼在一起, 陰道腔呈「U」型或「H」型的強回聲，向前側方的盆壁伸展形成一個隆起，顯示了陰道的旁支持結構；直腸橫斷面呈圓形, 腸壁肌層為低回聲，中央為高回聲的黏膜皺褶突向腸腔。在此平面上可以測量肛提肌裂孔前後徑（恥骨聯合內側緣與恥骨內臟肌在直腸後方內側緣之間的距離）、左右徑（恥骨內臟肌的兩側支內緣之間的最大距離）和面積（恥骨聯合內側緣與恥骨內臟肌內側緣之間的面積）。見圖2。

圖2：經會陰三維超聲顯示盆底軸切面，在此平面上可以測量肛提肌裂孔前後徑（圖a虛線1）和橫徑（圖a虛線2），圖b顯示「U」型陰道，箭頭所示陰道前外側壁隆起。恥骨聯合（PS）、P（恥骨）、尿道（U）、陰道（V）、肛管（AN）和恥骨內臟肌（PVM）。

經會陰超聲在前室腔功能障礙性疾病中的臨床應用

壓力性尿失禁

超聲檢查不能直接用於診斷SUI，但是，結合臨床檢查和尿動力學數據，能用於檢查與壓力性尿失禁有關的解剖學改變，以幫助臨床選擇最合適的治療方案。在做最大Valsalva動作時主要超聲表現：①約59％SUI患者出現漏斗形尿道內口（urethral funneling）。Tunn報道[6]尿道漏斗發病率之高是多種因素導致的SUI患者尿道的一種功能狀態，往往與漏尿相關，它的形成也可能與較弱的尿道關閉壓相關[7，8]，這有待我們進一步的研究。在正常女性，即使在膀胱充盈時也很少發生。②膀胱尿道后角常大於 115°或消失,通常角度越大,尿道高活動性越嚴重。③尿道傾斜角常增大，大於60°,甚至大於90°。④膀胱頸至恥骨聯合下緣的垂直距離(BSD)變小。Dietz 等[7]認為膀胱頸的下降與壓力性尿失禁的相關性最強，且隨 SUI 程度加重而增大。有文章報道SUI病人膀胱頸活動度增加≥25px者提示膀胱頸部缺乏足夠支撐[9]。Sendag 等[10]以下移距離>37.5px作為診斷膀胱頸活動度增大的參考值,其敏感性98%，特異性85%。

經會陰三維超聲能評估經陰道無張力尿道中段懸吊術的臨床療效，解釋一些術後併發症發生的原因。Dietz[11]等應用經會陰三維超聲觀察不同類型尿道下弔帶的位置，術後膀胱頸位置和弔帶扭轉、斷裂和穿透等。也有學者應用經會陰三維超聲評估術後並發的膀胱排空障礙,在最大Valsalva動作時，植入物和恥骨聯合之間的最小距離與排空功能障礙呈負相關，與壓力性尿失禁呈正相關[12]。還有學者應用三維超聲觀察SUI尿道旁註射膠原的患者,測量尿道旁膠原的位置和體積,發現膠原呈圓周型分布者療效好,建議在超聲引導下行尿道旁的膠原注射治療,以提高治療的效果[13-15]。

前室腔脫垂

膀胱膨出（cystocele）是指膀胱位置下降並突入到陰道前壁內,常和其他盆腔器官脫垂並存，如子宮脫垂，直腸膨出，腸疝等。在最大Valsalva動作時，經會陰動態超聲可以觀察尿道向後向下移位，膀胱後壁弧形下降至恥骨聯合下緣甚至脫到陰道外口[16]。Dietz[17]研究發現，膀胱尿道脫垂，與壓力性尿失禁密切相關，而有完整膀胱尿道后角的膀胱脫垂，一般與排空功能障礙相關，與壓力性尿失禁相關性不大。

經會陰三維超聲也可以用來評估前腔室脫垂的患者陰道側壁的網片植入情況,確定網片的位置,長度和移動度,以及植入的網片是否皺縮,摺疊[18-19],也判斷網片固定點的移位等併發症等[20]。

其它疾病

經會陰三維超聲可以更好的幫助我們區別各腔室之間的空間位置關係，準確判斷膨出器官的來源，有時前腔室的膨出是尿道憩室、革氏囊腫和前部的腸膨出所致。反覆膀胱感染和排尿伴有急迫感和疼痛的患者中，尿道憩室往往被忽視，直到進行盆底超聲三維成像檢查才得以明確。

結論經會陰三維超聲可以更好的幫助我們區別各腔室之間的空間位置關係，準確判斷膨出器官的來源，有時前腔室的膨出是尿道憩室、革氏囊腫和前部的腸膨出所致[。反覆膀胱感染和排尿伴有急迫感和疼痛的患者中，尿道憩室往往被忽視，直到進行盆底超聲三維成像檢查才得以明確。

女性盆底是一個具有多層次、非常複雜且相互聯繫的三維立體結構，當人體站立時盆底即為腹盆腔底部。Delancey教授在1992年提出了「陰道三個支持水平」理論，其中最為重要的支持結構為盆底提肛肌群。Petros提出了「整體理論」，建立了「三腔系統」學說，將盆腔人為分為前、中、後三區。前盆腔包括尿道、陰道前壁和膀胱；中盆腔包括陰道頂部、子宮；後盆腔包括陰道後壁、直腸肛管及會陰體。「三水平」和「三腔室」概念將盆底主要結構劃分到不同區域，對盆底組織損傷的認識和定位提供了精細的解剖學基礎。

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction, FPFD）系指盆底支持結構損傷、缺陷及功能障礙造成的一類疾病，主要表現為盆腔器官的脫垂（pelvic organ prolapse, POP）、壓力性尿失禁（stressurinary incontinence, SUI）和性功能障礙（sexual dysfunction，SD），已成為當前影響我國婦女身心健康的五種最常見的慢性疾病之一，是一個在全球範圍內日益受到重視的社會衛生問題。FPFD雖不威脅生命，但嚴重影響患者的生活質量。隨著人口的老化，FPFD的發病率逐年上升。

臨床診斷FPFD的主要依據婦科檢查結果,應用國際尿控協會（International Continence Society，ICS）推薦的盆腔器脫垂的定量（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）分度法對盆腔臟器的脫垂及其程度進行診斷，用盆底肌張力強度評分（Oxford Scale）判斷盆底肌損傷情況。以上檢查方法主觀性強，且即使最有經驗的醫生有時也會被盆腔檢查的複雜結果所誤導，如果不正確或不完整的診斷常導致治療方案的選擇不合理。目前對盆底支持結構損傷的診斷尚缺乏一個簡單、客觀、準確的方法：① 女性盆底器官X線造影，主要觀察膀胱頸的位置、膀胱尿道后角和尿道傾斜角。但這類技術不能準確、直觀顯示與評價盆底肌肉的解剖結構和空間位置及功能性疾病的動態變化，並且存在有創性操作和電離輻射的局限性，因此應用受到限制。② 女性盆底核磁共振技術，具有無輻射、有良好的軟組織對比度等優點，可以獲得盆底肌肉、筋膜和器官的解剖結構方面的信息，橫斷面上可以用於觀察盆膈裂孔的形狀和面積，測量肛提肌的厚度。但磁共振影像技術價格昂貴，掃描時對患者的要求較高，而且不能實時反映盆底的動態改變，也不能進行功能成像，因而未能在臨床上得到推廣。

近年來，超聲以其無創、可重複性和費用低廉等優點被廣泛應用於臨床，但用於對FPFD的診斷尚屬起步階段。超聲成像技術對盆底的評估主要包括盆底解剖形態和盆底器官活動度的評估。盆底超聲的先驅，澳大利亞的HP Dietz教授通過雙盲法研究發現了臨床POP-Q系統和超聲量化盆腔器官脫垂具有很好的相關性。常規二維超聲在靜息、最大Valsalva動作和縮肛動作時觀察盆底結構變化的情況，主要觀察前腔室、中腔室和後腔室，見圖1。常規經會陰二維超聲因受骨性盆腔結構的影響，難以對盆底軟組織進行成像，且僅局限於正中矢狀切面的成像。盆底三維超聲因其多平面成像的優勢，可以獲得盆底的軸平面，能更直觀、多切面觀察盆底重要支持結構---肛提肌（見圖2）。TUI模式及實時動態成像為肛提肌的解剖結構、形態特點及功能的檢測提供了新的方法。

2011年《中國首屆盆底超聲研討會－基礎與展望》在深圳成功舉辦，會議實現了課程的目標: 搭建平台、促進交流、推動盆底超聲技術的普及與提高，使我國的盆底超聲在一個高起點上發展。2012年10月即將召開的《中國第二屆盆底超聲研討會－理論與實踐》將更注重盆底超聲基礎與臨床實踐的結合，緊扣臨床重點、難點，重點突出規範性、可操作性和實用性，全面展示盆底超聲應用之路。相信在不久的將來，盆底超聲將在FPFD的篩查和評估中起到無法取代的作用，並廣泛應用於臨床。

圖1. 盆底二維超聲：盆底正中矢狀切面，由腹側至背側依次顯示恥骨聯合（PS）、尿道（U）、膀胱頸（箭頭所示）、膀胱（BL）、陰道（V）、宮頸（CV）、直腸壺腹部（AR）、肛管（AN）和會陰體（P）。

圖2. 經會陰三維超聲顯示盆底軸切面，在此平面上可以測量肛提肌裂孔前後徑（圖a虛線1）和橫徑（圖a虛線2）。恥骨聯合（PS）、P（恥骨）、尿道（U）、 陰道（V）、肛管（AN）和恥骨內臟肌（PVM）。

對泌尿科醫生和肛腸科醫生來說，理解盆隔的解剖是非常重要的，在經陰道分娩時導致會陰肌肉或會陰體損傷，往往與盆腔臟器脫垂相關。這些肌肉並不能夠通過二維經陰道超聲顯示出來，因為他們起自盆壁，從不同角度進入會陰體，三維經陰道超聲可以克服這一缺陷，將重建的三維圖像傾斜，自恥骨聯合坐骨結節，我們可以評估不同走行方向的肌肉和淺層的會陰肌肉。與這些發現相比，經陰唇超聲由於探頭的形態、位置及有限的視野深度，不能用於評估會陰結構。三維經陰道超聲可以測量泌尿生殖裂孔前後徑和提肌裂孔面積相關。

左圖-在盆底提肌裂孔上測量，28歲女性患者，前後徑為42.6mm，橫向徑為32.2mm，提肌裂孔面積為12.8cm2，圖像由2050探頭由bk公司2050獲得，AC肛管；IPR恥骨下支；LA提肛肌；SP恥骨聯合；U尿道。

右圖-陰道旁間隙面積（PVS）由左右兩側組成（右側1.69cm2，左側1.55cm2）。T探頭平面。

說到前盆，在前盆疾病的診斷中，對尿道形態和位置的評估，以及對其支持結構的研究是非常重要的。高解析度三維經陰道超聲能讓我們在三個不同的平面進行尿道未知的評估，使得膀胱頸和尿道複合體的解剖和形態定量化。將我們在研究中進行的尿道複合體測量和Umek等用三維經直腸超聲進行的測量具有可比性：尿道厚度（11mm vs. 11.5mm）寬度（14mm vs.15mm）,尿道橫紋肌的厚度（3.0mm vs. 2.7mm）、體積（0.46cm3vs. 0.5cm3）。另外，我們在研究中測量的膀胱頸至尿道橫紋肌的距離（9.1mm）和磁共振的測量結果10mm相符。

前盆的矢狀面圖。左圖示意圖。右圖8838探頭（bk公司）獲得超聲圖像。測量包括：膀胱頸和尿道括約肌的距離（1）、恥骨聯合距離（2）、尿道長度（3）、尿道括約肌長度（4）和厚度（5）。B膀胱；BN膀胱頸；EO尿道外口；RS尿道括約肌；SP恥骨聯合；U尿道；V陰道。

尿道周圍有很多結締組織，包括眾多的血管。在重建的矢狀位平面上，血管呈現在三個平面上。第一個平面位於尿道的中部，從尿道的腹側穿過尿道括約肌，血管穿行此處，在橫斷面上表現為一個經典的「V」形；第三個平面也是最低的平面，在尿道外口區域。利用三維多普勒超聲，我們可以觀察尿道周圍徐柳情況，它可以顯示血流的空間分布，可以在不同的平面顯示血管的連續性和血管分支，用來評估其血管情況（血管的密度、分支、直徑的改變和彎曲度），比如在經閉孔弔帶（TOT）後，通過多普勒信號的是否對稱分布，來判斷手術效果。

左圖-尿道複合體的血供在縱軸面上的3個平面（1：尿道壁內部分；2：尿道中段；3：尿道遠端）。

右圖-三維多普勒圖像，尿道血流的空間分布。圖像由bk公司8838探頭獲得。

說到後盆，目前的金標準是經直腸超聲。經陰道超聲提供了可供參考的括約肌信息，被證明和經直腸超聲一樣精確，我們研究的初步結果顯示對於肛管括約肌厚度和測量可以和文獻報道的經直腸超聲，經陰唇超聲或者磁共振相比較。然而，在特發性大便失禁，排便功能障礙患者中，如果經直腸超聲顯示沒有括約肌損傷，則可以用經陰道超聲來證實或排除經直腸超聲的檢查結果。和經直腸超聲相比，經陰道超聲的優點是可以評估肛直角、直腸陰道隔和會陰體。這方面內容在我們以後的肛腸超聲中在仔細分享。

高解析度三維經陰道超聲為盆底解剖結構的測量和鑒別、理解它們複雜的空間位置提供了一個很好的檢查方法。它操作簡單、實時和其他顯像模式兼容性好，還能夠為我們提供尿道複合體和會陰淺層結構的信息。

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