疑似首烏藤致死案：誰能說清中藥毒性？

32歲的汪某在按醫囑服用30付中藥後出現尿黃，2015年1月7日，她便去為她開藥的上海中醫藥大學附屬曙光醫院（以下簡稱曙光醫院）檢查。門診化驗結果顯示，「肝臟嚴重受損」。第二天，她便住進了上海瑞金醫院，主治醫生史冬梅當即斷定為，「服用中藥首烏藤引起的肝損害」。

「我一開始也沒覺得有多嚴重，每天下班後去一下。」汪的丈夫回憶說，當抽血的次數不斷變多的時候，他才開始意識到問題的嚴重性。最終，在毫無準備的情況下，醫院的病危通知書就下來了，同時建議做肝移植手術。在病危通知書上簽字的時候，汪的父親第一次見女兒流下了眼淚。

這個時候，汪某住院不過兩周。她剛剛開始感受到對死亡的恐懼，隨後便進入昏迷狀態。

因瑞金醫院無合適的肝移植供體，三天之後，汪的家人將她轉往仁濟醫院，擬做肝移植。汪父湊齊了30多萬元手術費後，卻遲遲等不到合適的肝源。眼看女兒的病情越來越重，62歲的他寫好了遺囑，決定自己為女兒捐肝做移植。1月30日，當一切準備就緒後，汪某的身體卻已經無法支撐她走上手術台了。

「我們已經無能為力。」汪家收到了所有病人家屬最怕聽到的這句話。在徵得院方同意後，抱著最後一點希望，家人決定將她轉至老家湖南，打算到長沙的一家醫院做人工肝手術。就這樣，汪某被家人抬上了由上海開往長沙的高鐵，5個多小時的車程，汪某沒能挺到終點，她的生命就永遠定格在了32歲。

肝損傷致死

汪某曾在2014年3月因藥物性肝損害在瑞金醫院住院治療。據汪夫回憶，瑞金醫院感染科醫生史冬梅已經認識他的妻子了。「這次又吃什麼葯了？」史冬梅見到她後第一句話就這麼問。汪某自己也有預感，這次肝受損可能跟自己正在服用的中藥有關，因而她在來醫院前特意用手機拍下了自己所服用中藥的藥方，這是曙光醫院老中醫季文煌開給她用來治療甲狀腺功能減退（甲減）的。

汪某2014年查出患有甲減，一直在吃西藥，效果也挺好。當年11月，她到單位附近的曙光醫院做甲減定期複查。在醫院的宣傳欄上看到中醫廣告，便花了200多元挂號費，去看了曙光名中醫門診。季文煌給她開的中藥藥方中，含有40餘味藥材，其中包括首烏藤200克，說是能調理身體，治癒甲減。

「不用往下看了，就是這個引起的。」在膏方中看到了「首烏藤」三個字時，史冬梅立即非常肯定地判斷。汪父和汪夫回憶起這一細節時，兩人描述得相當清楚。

入院四天後，瑞金醫院排除了汪某存在自身疾病致肝損害的可能，進一步確認系藥物性肝損害。

北京地壇醫院肝病中心主任醫師、北京大學醫學部副教授閆傑告訴《中國新聞周刊》，「藥物性肝損害這個病非常難診斷，它不像乙肝、丙肝、甲肝、自身免疫性肝病，有明確的生物學標記，對它的確診，是一個排除性的診斷——必須要排除已知的、常見的肝病之後，才能得出這個診斷。而且，診斷藥物性肝損害需要確認患者在得病前的確有服藥史。一般來說，服藥兩周到兩個月內出現了肝損傷，能夠表明因果關係。」

閆傑經常見到病人因吃何首烏、制首烏、首烏藤等與首烏相關的中藥引起肝損傷。接受《中國新聞周刊》採訪的當天，他的病房中就躺著一位病人，該病人自己買來首烏，把它磨成粉，放在膠囊里吃。這個三十多歲就白了頭髮的男人想烏髮，結果吃了兩三個星期，他就變成了一個「小黃人」——黃疸出來了。

地壇醫院肝病中心主任蔡皓東也遇到過不少中藥何首烏傷肝的例子，「病人大都沒什麼病，為了調理身體、生髮、美容等，就去服用何首烏。」蔡皓東告訴《中國新聞周刊》，大部分人由此引起的肝損害屬於輕度，只有極個別會嚴重到喪命。

閆傑的經驗也是如此，「藥物性肝損傷可以涵蓋肝病中的所有疾病，究竟誰會發展成肝衰竭，沒有任何預測標準。首烏致藥物性肝損傷之後，大部分人只要停葯，即使不接受治療，也會慢慢好起來的。但也有像汪某這樣，來不及做肝移植就去世了。」

兩個月前的一個病人，令閆傑印象很深，該病人也是由首烏製劑引起的肝損害，從縣醫院轉到濟南，又從濟南轉到地壇醫院，前後不到一個星期。到了地壇醫院後，不到24小時，就轉到了重症監護病房（ICU），再過了不到24小時，就去世了。

閆傑肯定地說，對於汪某的例子，所有肝病醫生都會認為是首烏藤引起的肝損傷。在汪某住院期間，她的主治醫生史冬梅也一直堅持同樣的觀點。汪父記得，史冬梅還向他們提起過此前的一個病人，那是一名高級知識分子，為了調理身體，服用了含有首烏藤的中藥，最後因此而喪命。

正是因為史冬梅「沒有半點猶豫」的判斷，汪某的家人決定起訴開具含有首烏藤膏方的曙光醫院。

服藥前一周，汪某剛好參加了單位組織的體檢，結果顯示她身體良好，各大器官均無異常。在汪某的代理律師、上海市海上律師事務所合伙人劉曄看來，首烏藤和肝損害之間的因果關係非常明確，他信心滿滿地代理了汪某家屬提起的訴訟。然而，上海市浦東新區人民法院委託上海市、區兩級醫學會所做的醫療鑒定，結果卻都是，醫院不存在醫療損害責任。

「不同的人對藥物性肝損害的反應確有輕重之不同，這與個人體質有關，但無論體質有多大差異，如果沒有服用肝毒性藥物，也不會發生藥物性肝損害。將個人體質之差異列為藥物性肝炎的主要原因甚至是根本原因，進而否認醫療行為的過失性，違反醫學原則，也違反鑒定的公正性原則。」劉曄說。

備受爭議的鑒定結果

「首烏藤是與何首烏是不同的藥物，即使何首烏有肝毒性，也不代表首烏藤有毒，患者系死於自身疾病，與中藥無關。我們嚴格按照中醫的辯證論治原則使用首烏藤，無任何過失。」曙光醫院醫政科科長在鑒定會上如此陳述。

國內某位專門研究中藥肝損傷的專家在今年4月剛剛領銜發布了《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》，這位不願透露姓名的專家在聞知汪某的經歷後對《中國新聞周刊》表示，何首烏偶見特異質肝損傷，但首烏藤不等於何首烏，目前沒有確切的研究表明首烏藤會導致肝損害，但儘管如此，他也表示，並不排除首烏藤也會導致肝損害。

在劉曄看來，曙光醫院的說法顯然是站不住腳的。汪某此前有過一次藥物性肝損害史，應該是首烏藤這類傷肝葯的禁用人群，曙光醫院給她開這類葯就已經構成過錯了。同時，據汪父回憶，女兒在瑞金醫院住院期間曾說過，曙光醫院的季文煌醫生並沒有告知她，他所開具的膏方可能傷肝，也沒有叮囑她回訪做肝功能檢查。「如果當時醫生跟她說過這些，她肯定連一口都不會吃，她清楚地知道，自己的身體對傷肝藥物特別敏感。」

最終，汪家得到了上海市長寧區醫學會這樣的鑒定結果：曙光醫院存在未予隨訪建議的過失，該項過失與患者死亡沒有因果關係，患者最終死亡系自身疾病嚴重度所致。

對這個結果，劉曄和汪家很不滿意，他們向法院申請，在上海市醫學會再次做鑒定。這次，專家們沒有再次否認首烏藤的肝毒性，但並不認為這是導致汪某死亡的原因。他們還是把死亡原因歸結為患者自身免疫性疾病。

而當初堅持患者系藥物性肝損害的史冬梅，也成為了這個最終結果的支持者。汪父當初之所以決定起訴曙光醫院，正是因為史冬梅當時極為肯定的推斷。他們怎麼也沒想到，史冬梅會在鑒定中改口，推翻自己此前的結論。這讓汪的家人難以理解。

「可能是因為我們同時也起訴了瑞金醫院。」劉曄覺得，這可能是史冬梅改變立場的原因，或者說，這是劉曄能想到的唯一理由。

的確，起訴曙光醫院的同時，他們將瑞金醫院一起告上了法庭。事實上，劉曄並不覺得瑞金醫院有責任，這是他不得不採取的訴訟策略。「如果不起訴瑞金，就拿不到核心病歷，因而就沒辦法分析曙光醫院的過失。更重要的是，如果只起訴曙光醫院，參加醫療鑒定的一定都是中醫，而中醫壓根沒有醫療過失的概念。只有同時起訴瑞金醫院，鑒定時才會增加一些西醫專家，勝訴才有可能。」

在瑞金醫院感染科醫生辦公室，一位醫生對前來了解情況的記者說，「這件事情的責任不在我們醫院，首烏藤又不是我們給她用的？」面對記者，史冬梅同樣當即回絕，「我不接受任何記者採訪，我為什麼要接受？」

在曙光醫院，院方同樣不願就此案接受採訪。

上述研究中藥肝損害的匿名專家向《中國新聞周刊》表示，「死因直指首烏藤尚缺乏依據，可能是首烏藤導致的肝損害，但導致最終死亡結果的，也有可能是肝損害之後的不當治療。一旦肝臟受損，代謝功能受損，任何藥物，都是繼續對肝臟的傷害。」

上海市醫學會在鑒定中表示：瑞金醫院用藥品種確實過多，然而這與患者的損害後果無關。

劉曄後來在鑒定會上遇到了參與此案的一名鑒定專家，對方也感到無奈。「其實我們也知道是這個中藥引起的，但中醫本身用藥也沒錯，我們很難斷定醫院有責任。」劉曄幾乎每天都在接受醫療案件，卻很少遇到中醫藥相關的官司。「正是因為中藥損害鑒定難，很少有人就此打官司，少數打官司的，也幾乎沒有勝訴的。」

2016年6月，劉曄在上海市律師協會參加了一個法律研討會，主題即是《中醫藥醫療損害責任認定由誰說了算》。來自上海中醫藥大學法律教研室的主講者提出，中醫藥損害應該由中醫自己說了算。「中醫壓根沒有中毒的概念啊！」這次研討會讓劉曄憋了一肚子氣，第二天，他和汪父商量之後，便決定在網路發文，公開汪某案件的整個過程和細節。這篇名為「海歸白領命殞何首烏，法律救濟登天難」的近一萬字的長文，在劉曄個人的微信公號發表後很快閱讀超6萬，這個只有2000個粉絲的微信公號通常的文章閱讀量只有1000左右。

「這種官司肯定會越來越多，中醫似乎覺得自己永遠不會有錯。我這篇文章也沒有說中醫不好，只是說，醫療界應該有一個明確的鑒定規範，像西醫一樣。」劉曄說。

如今，他們希望申請到中華醫學會做第三次鑒定，劉曄覺得，只有這樣，才有可能扭轉當前的結果。

不良反應 不算醫療事故？

女兒離世之後，汪父曾去曙光醫院找過季文煌，「想教訓他一頓，跟他吵吵，發泄一下。」然而到了曙光醫院，他要找的醫生就在他面前，汪父卻選擇了一句話沒說，自己待了一會，便轉身離開。「他老了，都70多歲了，我擔心控制不住自己，鬧出人命，太不值了。」

汪某的丈夫看起來比較平靜。他個頭不高，說話聲音很輕，站在窗前接受採訪的時候，不時有一陣陣風吹過，風聲甚至會蓋過他說話的聲音。被問到對於勝訴的信心有多大，他猶豫了一下，「我也不知道，一半一半吧。」

「他（季文煌）可能是無意識的，但我們這個家庭確實受到了極大的傷害。」在採訪的最後，他卻說，「溫和的方式如果真行不通，就只能採取比較野蠻的方式了。」他也不是沒想過去醫院門口拉個橫幅，喊個口號。

這是偶爾在汪夫腦海中閃過的一幕。而事實上，曙光醫院一如既往地平靜，老中醫季文煌依然每周在東院和西院輪流出診，早上四點，天還沒亮，就有人慕名前來挂號，10點鐘，他準時離開，哪怕來晚幾分鐘，患者也只能等他下次出診了。普通中醫挂號費幾十塊，他所在的名中醫門診，挂號費高達200多元。

以「中醫黑」自居的閆傑說，「就算我們可以認定，是首烏藤引起的肝損傷，但是，這個不是發生在每一個吃首烏藤的人身上的，100個人吃首烏藤，可能一個人會出問題。這與服用的劑量大小也沒有關係。」他解釋說，這就是所謂的「特異質肝損害」。閆傑可以確認的是，特異質肝損害與遺傳基因有關，現在也有相關研究試圖揭示與哪一種藥物有關聯，但目前還解釋不了全部藥物。

蔡皓東長期關注用藥安全問題，她認為，在汪某的案子中，醫生無過失。「如果是她告訴醫生之前吃避孕藥引起過肝損害，醫生還給她用了同樣的避孕藥，這才算是醫生的過失。」在蔡皓東看來，這就像有人對青黴素過敏一樣，大多數人是出個皮疹啊，發燒啊，而有的人就會引起休克。「不良反應發生率是很低的，它不屬於用藥錯誤，不算是醫療事故。是葯三分毒。」

儘管如此，但蔡皓東覺得，醫生至少應該有這個意識，時刻保持警惕。但實際上，只有經驗足夠豐富的醫生，才有可能做到這點。通常情況往往是，發生嚴重病例了，葯監局通報了，醫生才會重視起來。

因為長期從事藥物不良反應工作，關注用藥安全，蔡皓東了解到何首烏的肝毒性之後，就再也沒用過它，她選擇用別的葯替換，不去冒這個風險。

中藥安全性數據幾乎為零

「對死者，我情緒有點複雜。凡是在情感上對中醫藥抱有一丁點兒幻想的中國人，死於中醫藥之手都不值得同情。」哈爾濱市兒童醫院心胸外科醫生李清晨向來堅決反對中醫藥，他知道，這樣說，有人可能會覺得他太過冷血，但他說，這就是他的真實看法。

在曙光醫院，中醫門診大樓外，一片綠蔭叢中豎立著一塊高兩米的石碑，上面寫著「黃帝內經」四個大字。走進門診部，深棕色的木質裝修和西醫簡約的白色形成鮮明對比，氣氛也顯得更加寧靜。「扁鵲使湯液醪糟妙手回春，岐黃論理論方葯博大精深。」取葯窗口的這副對聯十分顯眼。

「我們家裡人都不懂醫學，只是覺得中醫也是醫生，既然國家都允許他們在醫院裡看病，還是可信的吧。畢竟是大型醫院的專家醫生，不是一般小醫院，我們還是比較信任的。」汪夫用「不排斥」來總結他們這個家庭對待中醫的態度。

《鳳凰周刊》曾在2014年做過有關中國大陸中草藥肝損害的封面報道。結果發現：在全國16家大型醫院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20％。3家大型專科醫院的數據表明，超過一半的藥物性肝損害病例與中藥相關。

解放軍302醫院全軍中醫藥研究所所長肖小河曾統計，在該院藥物性肝損害病例資料庫中，何首烏致肝損害病例數在所有中藥中排第一位。他的研究還發現，何首烏所含的引起肝損害的成分在很多其他中藥中也存在，何首烏肝毒性的問題波及面之廣讓他最為擔心。

中藥的說明書中，對於不良反應、副作用、與其他藥物的相互作用等，一般都會用「尚不明確」來表示。閆傑覺得，正是因為這幾個字對於安全性的「矇混過關」，導致很多人誤以為，中藥安全無毒副作用，在毫無警惕的情況下，吃著安全性數據幾乎為零的中藥。

「我們西醫，就挺煩中醫這點。」何首烏的不良反應如今已經明確，蔡皓東已經不會用它了。然而，很多開具中藥的醫生，並不了解何首烏的肝損傷風險。讓蔡皓東頭疼的還有一點，很多中藥是摻雜在一起的，一旦出現不良反應，你很難弄清楚具體是哪一味藥引起的。

自從何首烏肝毒性的案例陸續出現後，國家食品藥品監督管理總局也開始重視這個問題。2014年7月16日，國家食葯監局發布了第61期《藥品不良反應信息通報》，通報提示，口服何首烏及其成方製劑可能有引起肝損傷的風險。

閆傑所在的科室也承擔了研究何首烏肝毒性的相關工作，而與此同時，含有何首烏成分的藥物還是在市場上合法售賣的，養生節目還在為它做推薦。

作為肝病醫生，閆傑能做的，只有在各種公開場合，反覆向大家普及，安全性不明的藥物，盡量不要吃。他認為，國家也應該從法規政策層面，對藥物安全性的准入做一個規範，向歐美國家學習。他覺得這只是時間問題。

相比之下，李清晨對此顯得比較悲觀。他認為，汪某的遭遇，改變不了什麼，還會有下一個，下下一個汪某。

在他看來，何首烏根本無法跟青黴素相提並論，後者有不可替代的治療作用，人們為了治病，不得不冒這個風險。從這一點而言，他認為何首烏「根本不配擁有副作用」，一丁點兒的毒性都不應該被容忍。

「到中華醫學會鑒定肯定能贏，我問過很多專家，這是公認的事實。」儘管在上海的兩次鑒定結果都不如意，但是在62歲的汪父的言語中，還是對將來的結果流露出一些希望。

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