致命的產科出血：胎盤前置兇險萬分

產科經常和出血相伴。產科醫生經常稱自己從事的職業是血腥的事業。這是因為即便醫學水平不斷發展，但是產科出血所致產婦死亡率仍居高不下。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因，是最為常見的臨床急危症之一。

前置胎盤的高危因素包括流產、清宮、剖宮產史、多胎妊娠、吸煙等。近年來其發生有逐漸上升趨勢。曾做過剖宮產手術的孕婦，胎盤位於前次手術疤痕部位，這種類型的前置胎盤稱為兇險型前置胎盤，其情況更為複雜，常伴發胎盤植入，產後出血更加嚴重，子宮切除率明顯增高。

我院婦產科近來診療大量兇險型前置胎盤，在此方面積累了豐富的經驗。其中，鄒麗教授牽頭撰寫並發表了全國前置胎盤的臨床診斷與處理指南。明確了若干前置胎盤診斷與處理的要點，做到了既與國際指南接軌，又結合我國臨床實際。僅近3個月，我科就處理了19例完全性前置胎盤，其中兇險型5例，3例切除子宮。最多出血2000~4000ml。經過全面的術前診斷和完善準備，各患者適時剖宮產，並同時進行了子宮切除術，預後良好。

對此類患者成功救治的關鍵點在於：充分的術前評估；選擇合適的終止妊娠時機；制定合理的手術方案。我們應根據指南科學預測短期內陰道大出血風險，推薦做好充分準備的擇期手術終止妊娠，其預後遠遠優於未做足準備的急診手術。術前需準備充足同型紅細胞及血液製品，以防孕術中術後發生失血性休克危及母子生命安全。此類患者應在術前通過超聲確定胎盤位置及胎方位，這為手術入路提供依據，以便胎兒順利娩出，為預防術中出血難以控制發生休克。使用磁共振了解胎盤位置、胎盤粘連植入情況、子宮與膀胱關係，充分的了解病情，有利於做好全面準備。

手術過程中子宮切口的選擇不當，就會造成分娩和處理的困難。前置胎盤媽媽的子宮下段形成不良，子宮肌厚，沒有伸展，伴隨子宮的收縮，宮內壓力高，而且未成熟的寶寶對壓迫等刺激耐受性差，術中會遇到出血多，胎兒娩出困難等諸多問題。應根據胎盤附著部位靈活選擇手術切口，視術中情況決定是否保留子宮。對於胎盤面積大、子宮壁薄、收縮差、短期內大量出血者應果斷切除子宮，以免優柔寡斷造成患者預後不佳。對於術中出血少、植入面積小的患者，可以保留子宮。使用縫合、壓迫等方法止血。術後加強抗炎、子宮收縮，並監測陰道出血和感染情況。

成功救治兇險型前置胎盤是產科醫師的責任，但是我們深有感觸，防更重於治。我們更要做到重視宣教，促進健康生活、注意避孕、減少宮腔操作；合理選擇終止妊娠方式，降低無指征剖宮產率。重視圍產期保健、加強產前檢查。減少前置胎盤的發生、降低孕產婦及胎嬰兒病率及死亡率。

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