如何看「三方五家」給中國開的這劑醫改藥方？

作者：曹建

世界銀行與世界衛生組織聯合中國國家衛計委、財政部、人社部在歷經2年深入調研的基礎上，於今年7月共同發布了《深化中國醫藥衛生體制改革》研究報告（以下簡稱「三方報告」）。報告主旨認為，中國的衛生服務體系需要向建立以強大的基層衛生服務為基礎、以人為本和注重質量的一體化服務提供體系轉型，即建立起「以人為本的一體化服務」模式（PCIC），也就是要圍繞個人和家庭的健康需求來提供醫療服務，該模式不僅將為公民提供更好的醫療服務，而且可以從經濟角度提高服務的價值。

「三方報告」建議中國應當實施PCIC模式，以應對日益增加的醫療費用開支，否則，中國衛生費用將從2014年的3.5萬億元激增到15.8萬億元人民幣，衛生支出將佔GDP的9%以上。從中國現實情況來看，推行實施PCIC模式改革，其難度不言而喻；但是，現有醫療體系的弊端也顯而易見。新醫改實施以來，各項重大改革措施雖然如火如荼地推出並積極開展各項改革試點，但成效有限，各方對此均不滿意，看病難、看病貴的問題不但沒有緩解甚至更加突出。從全球醫療改革趨勢來看，許多國家也正在積極推進PCIC模式的醫療改革，雖然改革的目標一致，但是，不同的政治背景和醫療現狀決定了改革路徑也必不相同。

「三方報告」從服務提供、機制與籌資環境兩個方面提出了八項相互關聯的改革建議：分別是根據以人為本的一體化服務模式打造「分級診療」衛生服務提供體系；提高衛生服務質量，支持以人為本的一體化服務；加強公眾對以人為本的一體化服務模式的參與；推進公立醫院改革，提高公立醫院績效；理順服務購買與供方支付的激勵機制；加強衛生人力建設，實現以人為本的一體化衛生服務；促進社會力量參與衛生服務提供和管理衛生領域投資——從資本投資轉向衛生服務規劃。這八項建議覆蓋面較廣，基本上對中國所現存的醫療問題面面俱到，本文僅從這八項建議中的促進社會力量參與和引導資本投入兩個角度來對這份「三方報告」加以評論。

促進社會參與

從上世紀70年代末開始，社會力量已經參與舉辦醫療機構，但是，社會力量真正進入醫療行業還是在90年代衛生部明確放寬對醫療衛生行業的投資限制之後。尤其是自2009年新醫改以來，政策導向更加明確支持社會資本參與醫療事業，進一步確立了社會力量在醫療行業中的地位，醫療衛生行業的社會投資開始迅速增長。近年來，國務院頒布的各項政策（國辦發[2015]14 號、33 號、45 號）又進一步推動了社會力量辦醫，力促民營醫療機構與公立醫療機構展開平等競爭，打破市場准入壁壘，促進社會力量對醫院和其他醫療機構的投資。

中國醫療衛生機構按照主辦單位性質來區分，可以分為政府辦、社會辦和個人辦三類，截至2014年末，政府辦公立醫院為9668家，其餘16192家社會辦和個人辦醫院均應屬於社會力量所舉辦的醫院；從數量對比來看，社會力量舉辦的醫院已經佔據到全部醫院比例的62.6%，其中，民營醫院所佔比例也達到了48.52%。近年來，社會力量在辦醫方面增長迅速，到2015年，民營醫院所佔比例已經過半達到52.63%，而在2005年這一比例只有47.17%。雖然在數量佔比方面擁有較大優勢，但是，在床位數量、醫療服務量的對比上，政府辦公立醫院依然處於劣勢地位。在「三方報告」中只是提到需要加強對民營醫療機構的共識，實際上，對於非政府辦公立醫院和民營部門在實現「健康中國」目標中的作用，地方政府及各政府部門對此普遍存在認知差異，對促進社會辦醫的政策如何貫徹落實也不明晰。

促進社會力量辦醫，不但要做好新增醫療機構的服務規劃，也要重視對現有社會力量所辦醫療機構的定位。政府的各種文件並沒有提及除了民營醫療機構以外的數量龐大的國有企業醫院如何定位，對於民營醫療機構的定位也還需要進一步明確。在多數經合組織國家，民營部門在醫療服務中均發揮著很大作用，而它們在某些亞領域（如基層衛生服務）的作用比其他亞行業（如醫院服務）更加突出。

對於民營醫療機構的監管，目前仍然是採取嚴進寬出的方式，獲得資格審批很難，而對於民營醫院的日常經營監管方面則是力度有限，導致各種違法違規現象屢禁不絕。例如，在今年「魏則西事件」爆發以後，全國各地民營醫療機構的診療服務量普遍下滑20%-30%，更有甚者下滑70%。相當大部分民間資本舉辦的醫療機構註冊為非營利性醫院，目的不是更好地服務患者，而是意在「合法」地規避各種稅費和實現利潤轉移。截止到2014年末，中國營利性醫院共有8155家，佔全部醫院總數的31.5%，這一比例明顯高於醫療市場化程度較高的美國與德國。另外，一些國家和地區，如日本、加拿大、台灣，則是禁止舉辦營利性醫院。但是，到目前為止，中國對於營利性醫療機構的管理，依然缺乏專門的管理辦法，與非營利性醫療機構共用相同的法律法規監管體系，完全沒有考慮營利性醫院與非營利性醫院在經營管理和舉辦目的等方面的差異性，也沒有考慮營利性醫院給社會帶來道德、法律、經濟和政治方面的諸多問題。從醫院行業的發展角度來說，儘快確立相應的監管體系，對於廣大的民營醫療機構來說已經是迫在眉睫，尤其是在目前沒有建立和實施嚴格的監管框架的情況下，一些民營醫院尤其是營利性醫療機構會不遺餘力地去尋求一些機會主義行為，對整個醫療行業的發展和患者的利益都將帶來較大的損害。

雖然政府從新醫改以來不斷地促進社會辦醫，但是，公立醫院在醫療行業中仍然處於絕對的壟斷地位，尤其是大型公立醫院的勢力不但沒有被遏制，反而不斷膨脹。近年來，公立醫院的總數量雖然有所下降，但三級醫院的數量卻是增長迅速，到2014年末達到了2123家，相比2010年的1284家增長了65.3%（表1），與之相伴隨的其診療服務量在醫院總服務量中的佔比也是一路增長；而民營醫療機構的醫療服務量佔比則緩慢增長（表2），到2015年末民營醫院醫療服務量只佔到總數的12%。數量佔比7.7%的三級醫院（2123家，其中民營三級醫院不足百家）其醫療服務量佔到了48.7%。不斷擴張的大型公立醫院對社會力量舉辦的醫療機構來說，形成了較高的競爭壁壘和較強的虹吸效用，直接導致民營醫院的床位使用率比大型公立醫院低36%，在人才方面具有高級職稱的醫務人員數量更是嚴重缺乏。

表1：三級醫院數量增長情況

表2：三級醫院與民營醫院醫療服務量對比情況（單位：億人次）（資料來源：歷年中國衛生事業發展統計公報）

通過數據對比發現，社會參與辦醫之所以進展緩慢，一個重要原因在於大型公立醫院的壟斷地位日趨強化，單純依靠政策推動社會力量已經無法撼動大型公立醫院的壟斷勢力。要想加快社會力量辦醫，打破大型公立醫院的壟斷地位勢在必行。從目前來看，打破這一壁壘的最佳可行性方案就是拆分大型公立醫院，方能打破壟斷地位，實現政府在《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》中對各級醫療機構的功能定位，扭轉大型公立醫院同時提供初級、二級和三級醫療服務的角色異化，成為真正的主要提供急危重症和疑難複雜疾病的醫療服務。拆分大型公立醫院的好處與意義詳見「拆分大型公立醫院」一文。（《中國改革》2014第6期）

引導資本投入

衛生融資是應對挑戰、改善健康和衛生系統的核心。這些挑戰包括中國面臨經濟新常態、人口日趨步入老齡化、各種慢性疾病與惡性腫瘤等疾病發病率逐年增長、醫療保險基金面臨巨大支付壓力等諸多問題。

2015年，全國衛生總費用預計達40587.7億元，其中：政府衛生支出12533.0億元（佔30.88%），社會衛生支出15890.7億元（佔39.15%），個人衛生支出12164.0億元（佔29.97%）；人均衛生總費用2952元，衛生總費用佔GDP百分比6.0%。個人支出比例雖然有所下降，但是，居民的醫療保健支出占消費性支出的比例並沒有得到改善，尤其是農村居民的支出佔比反而在新醫改後不減反增（表3）。

表3：中國主要年份城鄉居民、農村居民醫療保健支出統計(2000-2014)

新醫改以來，政府累計投入已經超過4萬億元，但是，在降低居民就醫負擔方面沒有取得顯著成效。國家扶貧辦的調查數據顯示，全國現有的7000多萬貧困人口中，因病致貧的佔42％，遠超其他因素，日益增長的高昂醫療費用，已經成為建設「健康中國」的巨大障礙。很多因病致貧、因病返貧者，都是由於小病拖延治療或者診治失誤，而逐漸發展成為大病，因此，充實貧困地區和農村的醫療資源，是提高貧困人口健康狀況的源頭之舉。在農村加強基層醫療力量，推進分層診療體系，讓貧困地區人口實現「病有良醫」，而不必總是扎堆去城市大醫院看病，既利於遏制「小病變大病」，也能有效預防過度醫療，降低醫療費用和節約交通費用等附加支出。

通過上述數據發現，在衛生投入方面無效和低效投資問題非常突出。「三方報告」也指出，衛生行業每年的資本投資在2020年前可能會達到500億美元，僅從目前的投資規模來講，這些投資的「物有所值」問題已經非常突出；而對更多的新投資而言，這個問題就尤為關鍵，特別是在中國致力於到2020年實現可負擔、公平和有效的衛生服務的背景下，只有改變現有投資模式和投資方向才能夠提高資本的使用效率和降低居民就醫負擔。

當前的醫療衛生行業投資都是以醫院為中心，有65%以上的公共投資集中在醫院，相比經合組織國家這一比例大都低於50%。另外，中國大多數省份每千人口的病床數已超過經合組織國家的平均水平，也高於英國、義大利、加拿大、美國這四個發達國家的水平。而且，國家還在繼續鼓勵擴大醫療機構的床位數，不過，這些預增的床位數是留給社會資本的。從國際情況來看，中國的床位數和住院率不斷提高與全球趨勢背道而馳——現在很多國家都在鼓勵由基層衛生機構提供門診服務，並減少住院服務，這也顯示我們的投資方向出現了偏差。「三方報告」中對此的建議只是要以社區衛生項目實施優先投資，並沒有實質性的行動意見。有研究顯示，2009年以來，中國政府對社區衛生服務中心（CHCs）和鄉鎮衛生院（THCs）的財政投入穩步提升。這項研究調查了中國六個省份的政府對CHCs和THCs的財政投入情況，結果顯示，政府投入佔CHS和THCs總收入的百分比從2008年的18.2%，上升到了2011年的38.84%，增幅達113.4%。對於基層醫療衛生機構的投入雖然在持續不斷地增加，其效果並沒有得到改善，優質、及時的衛生服務的可及性也並沒有得到增加。這一點，從2015年基層醫療機構提供的醫療服務量的人次來看非常明顯，其診療服務量2015年（43.4億人次）與2014年（43.6億人次）相比竟然出現了下滑，這也是基層醫療機構診療人次首次沒有出現增長的年份（表4），反而三級醫院同期診療人次數量卻是增長了1億人次。

對於基層醫療機構，優先增加投入只是促進發展的一個基礎性條件，而非決定性條件。核心問題在於如何提高基層醫療機構的技術能力、吸引人才願意到基層醫療機構服務，問題的解決辦法在於改變收支兩條線制度，大幅提高基層機構的醫生薪酬、制定合理的激勵與約束機制、改變現有基層機構的醫生職稱評定製度、嚴格培訓醫生技能等；此外，賦予社區醫生真正的患者指導權利，由社區醫生來決定患者按病就醫，而非自由盲目選擇趨高就醫。為了理順基層與三級醫院的關係，建議將所有公立基層醫療機構按照物理半徑全部無償劃撥到對應的三級醫院，有三級醫院來管理，將基層社區的能力建設直接列入三級醫院領導考核指標。

(為清華大學經管學院醫療管理研究中心、對外經貿大學中國經濟發展研究中心研究員)

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