8大心魔 讓醫生頻頻跌落誤診陷阱！

原標題：誤診 小心這些思維「陷阱」

北京清華長庚醫院醫患辦主任 樊榮

誤診，即錯誤的臨床診斷。常見的誤診可分為「錯誤診斷」、「漏誤診斷」和「延誤診斷」三種，但均可歸入「誤診」之中。因為無論是「此」診斷「彼」、「無」診斷「有」、「有」診斷「無」，均是錯誤的診斷。

出現誤診絕大多數源於思維的主觀過錯，僅個別是基於錯誤的輔助檢查結果而導致的後續誤診。而醫師臨床診療思維的訓練，則是力圖避免在診療活動中進入思維的「陷阱」。

傑諾·古柏曼醫生的《醫生如何想》一書，用一個個鮮活的案例將臨床工作中醫務人員容易進入的陷阱呈現出來。作為從事臨床工作的醫務人員，讀此書的過程中將會產生深刻的共鳴，常常能夠在書中找到自己的影子。

掩卷而思，結合自身工作經歷，從書中以及實際工作接觸到的案例中提煉出思維的「陷阱」，供醫務同仁警示與反思。

1

熟視無睹 習焉不察

醫務人員連續接診某種疾病的患者，就會產生一定的思維定勢，認為下一個具有相同癥狀的患者也必為相同的疾病。在接診過程中，容易遺漏其他並不相符的表現，或者即使發現不相符的表現卻選擇性忽略，從而最終導致誤診。

2

按圖索驥 墨守成規

醫務人員接受現代醫學教育，尤其受到循證醫學的理念灌輸，卻片面理解了循證醫學，過於依賴評分表和程序化路徑，按照表格和路徑進行診斷並制定決策，而缺乏了自身的獨立思考能力。遇到不同的患者個體，不知變通，忽略了不同患者之間的個體化差異，容易導致誤診。

3

欲速不達 忙中有失

在追求速度、效率的同時，接診的全面性與規範流程則受到不同程度的影響。而且越是過多追求效率，誤診率越高。因此，在接診思維中，放在首位的永遠應該是規範和安全，其次才能是效率。

4

謹小慎微 裹足不前

醫師在診療過程中，應保持充分的謹慎。但是，謹慎應有一定的限度。對於診斷標準尺度的拿捏，如果過松，則會導致靈敏度下降，特異度升高。如果過緊，則會導致靈敏度升高，而特異度下降。當已經出現多項明顯具有指向性的癥狀卻仍不診斷，等到符合了全部的診斷指征時才進行診斷，實則構成了診斷的延誤。因此，謹慎一旦超過了必要的限度，則會造成漏診、延誤診斷。

5

削足適履 自圓其說

醫務人員在面臨一些疑難雜症時，心中尚無信心確診，但又認為如果沒有一個診斷結論則相當於宣布了失敗和承認了無能。因此，醫師往往會勉強尋找到一個相對貼合的診斷。即使該診斷並不能充分解釋實際臨床表現，但醫師往往準備好一些說辭以自圓其說，這其實是一種自欺欺人的表現。對於疾病而言，有時承認醫學的無能，要比宣傳醫學的萬能更加重要。

6

因情失智 擾亂心緒

在面對親友、面對相似的情感經歷、面對自身的喜惡，有時便會有感而發，情感有時會左右醫生的思維，在疾病的判斷中會夾雜情感的影響，便會導致偏頗、片面的思維，選擇性傾向或抵觸某種決定，從而出現誤診。

7

以貌取人 失之子羽

部分疾病與外在狀態具有相關性。例如身高過低要考慮侏儒症，穿著礦工服的咳嗽患者要考慮矽肺，胡言亂語、奇裝異服的年輕人要考慮吸毒過量……但同時，外在狀態也可能對診斷有陰性提示作用。無論是陽性提示或陰性提示，醫師均應該全面綜合分析，謹慎診斷，否則就容易造成誤診。

8

先入為主 一葉障目

醫務人員思維中形成的第一個診斷往往會對最終診斷起到關鍵性的作用，決定著診斷思維的方向，這就是「先入為主」。但如果第一個形成的診斷偏離了正確的方向，靠著後續修訂扭轉，則會存在一定困難。「一葉障目，不見泰山」，較難跳出這個已然形成的思維定勢去全面思考問題。

以上均是醫師在診斷過程中容易導致誤診的常見思維「陷阱」，需要醫務人員在工作中儘力避免思維誤入歧途。不過，在診療實踐中，並非只要存在誤診就一定判定醫療機構過錯而承擔賠償責任。

在評估誤診是否構成醫療過錯，是否需要承擔賠償責任時，應考慮醫師是否盡到了合理的注意義務，是否符合當時的醫療水平。在對誤診的過錯認定或鑒定上，則應從疾病的診療思維出發，由因及果正向推斷；而不應用查明真相的調查思維，由果溯因反向判定。

（原文刊載於8月4日《醫師報》）

編輯：《醫師報》宋攀

排版：《醫師報》張璐

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