小兒手術麻醉也玩定製化？媽媽再也不用擔心啦

健康 08-18

【打造首個醫療原創新媒體，報道中國最頂尖醫療團隊，提供服務性最強就醫指南】尋訪中國頂尖醫療團隊 —— 本期人物：首都醫科大學宣武醫院 · 麻醉科

麻醉 —— 手術過程中關鍵的第一步

定製化 —— 高大上的代名詞

如果將此二者關聯起來，將會發生什麼呢？

如今，首都醫科大學宣武醫院的麻醉團隊已經將這種更為精準的麻醉方式運用到小兒手術麻醉中。經過臨床觀察，

目標導向管理，不僅可以為每位小患者定製個體化的麻醉方案，同時這對他們的術後恢復也能起到有效的輔助作用。

「軍軍（化名）……軍軍……醒啦！可算是醒啦！」

病床上，一個3歲的小男孩，迷迷糊糊地半睜了睜眼睛，這個體重只有17kg、身高只有95cm的患兒，因為反覆抽搐發作16個多月，被診斷為難治性癲癇，同時伴有腦萎縮、腦出血後遺症，剛剛經歷了一台大腦半球的切除手術。為其進行麻醉的是宣武醫院麻醉科擅長小兒手術麻醉的肖瑋大夫，她在術中運用的正是小兒手術麻醉目標導向管理。

在術後的麻醉清醒階段，肖瑋醫生最終確認軍軍神志清楚，精神尚佳，術後血常規的血小板指標和凝血全項指標也幾乎和術前相同。隨後軍軍被轉入普通病房，此時距離手術結束僅僅過去了 15 分鐘。

肖瑋介紹，小兒麻醉手術的目標導向管理主要存在於兩個階段，即術前關注的重點應是抗炎治療，術中關注的重點應是液體管理和凝血管理。

易被忽視的術前重點 ——麻醉誘導前的抗炎準備

炎症管理的理由：

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「在建立靜脈通道後、手術前應給予患兒抗炎藥物。」肖瑋說，「這確實被很多麻醉醫師生忽視了，但其實『很重要』！」因為手術的創傷及麻醉的有創操作都很容易引發炎症反應，而過度的炎症反應會對肌體不利，比如誘發感染、術後疼痛以及醫源性高血容量的幾率也會大大增加。

在軍軍手術前，肖瑋給予靜脈輸入甲潑尼龍 1mg / kg、烏司他丁5000u / kg。實踐證明術中和術後，軍軍都沒有發生意外感染，術後恢復得也很快。

術中的液體管理 —— 尋求每個人最合適的液體量

這是要在手術中根據時時變化的動態指標，通過輸液，將指標數值控制在合適的範圍內，以降低術後感染、心臟病、肺水腫等風險。「這也是除了液體管理經典公式『421』原則、經驗估計等方法之外，小兒麻醉研究上關注度日益增加的一點。」肖瑋強調。

所謂目標導向，最重要的是「目標」的選擇。比如目前宣武醫院麻醉團隊使用的是脈壓變異度（PPV），也有人會選擇每搏量變異度（SVV）或者其他的中心靜脈壓（CVP）參數。總體來說，不同的參數就會指導不同的給液量。而根據文獻資料和病例的比對，他們發現對兒童來說PPV更加敏感，故而應做出了相應的選擇。

肖瑋表示，其實目標導向的液體管理在成人患者的應用方面已經相當成熟了，對患者的恢復也有所幫助。但是這種液體管理的方式對於兒童來說，可借鑒的經驗相對較少，從大方向來說目前還屬於一個探索的階段，領域內所有人都想迫切地尋找到適合兒童的各項指標。通過對一些病例的追蹤，宣武醫院的麻醉團隊發現，這種方式的管理對於兒童的術後恢復同樣也很有幫助。

傳統的術中輸液方式，劑量往往難以把握。當液體過量時，會造成肌體組織的水腫，直接影響術後恢復。而當液體不足時，由於兒童腎臟的濃縮功能相對較差，很容易造成體內組織細胞缺水。而液體的目標導向管理，就是要把每個環節細化、個體化，尋求每個人最合適的液體量，「兒童患者，就更加需要精細地進行管理」。

在軍軍的小兒半球切除術目標導向液體管理的方案中，肖瑋通過外周靜脈、中心靜脈等靜脈通路維持輸液量 2ml / kg / h，脈壓變異度（PPV）指導容量補充。如果PPV>13%，就給予補液，直至PPV

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（尿量的精確評估）

術中的凝血管理 —— 缺什麼補什麼

「這點尤其必要！」肖瑋解釋，「小兒血容量小，手術稍微出血，對於患兒都是一種威脅，而且神經外科大多都是癲癇患兒，因為他們術前服用的抗癲癇藥物可能影響纖維蛋白原和血小板，加上術中低體溫以及諸如丙泊酚、七氟烷等麻醉藥物會抑制血小板功能，從而導致患兒發生失血、稀釋性凝血病。」

肖瑋介紹，針對此類癲癇患兒，先前的做法就是進行常規的血漿補充。但這樣，一是沒有針對性，二是會增加免疫抑制等不良反應的發生幾率。「所以通過凝血方面的目標管理，我們希望達到『缺什麼補什麼』的效果。」

為了有效地進行凝血管理，減少患兒術中的失血量並降低相關併發症，肖瑋在兒童半球切除術的麻醉中，嘗試使用「血栓彈力圖」（Thrombelastography，TEG）聯合抗纖溶藥物干預凝血功能，優化策略，對患兒的凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行凝血全貌的檢測，實時判斷凝血功能異常的類型並進行及時處理。

在軍軍的麻醉誘導前，因為擔心術中孩子出血過多，肖瑋採取持續泵入氨甲環酸 5 mg / Kg / h，至手術結束。手術中，通過TEG指導凝血功能的調控、通過對體溫、血氣等監測，維持體溫和血鈣均在正常範圍，儘可能優化凝血功能。

還有一項也勿忘 —— 體溫管理

體溫管理，或許這項聽起來並不像前二者目標管理那麼「高科技」，實際上這也是小兒手術中不可忽視的問題 —— 由於全身麻醉使患兒體溫調節功能喪失，豐富的皮下血管又加速散熱，再加上手術室的低溫環境，很容易造成患兒出現低體溫的情況；而低體溫又會造成凝血功能異常，術中出血增加以及抑制免疫功能等問題出現。

為了保證患兒體溫，肖瑋會將覆蓋保溫、空氣加溫、液體加熱、循環水溫毯等方式聯合使用，一定確保患兒中心體溫維持在36℃以上。

小兒手術麻醉也玩定製化？媽媽再也不用擔心啦

「目標導向管理是目前比較新的方向，所有人都想迫切地找到適合兒童的指標。」在軍軍轉入普通病房後的第七天，肖瑋親自將軍軍順利送出院門。在又幫助一位小患者解除病痛的同時，她在小兒手術麻醉的目標導向管理方面又邁出了堅實的一步。目前宣武醫院麻醉團隊正在進行相關領域的探索，期待與全國的麻醉同道一起，尋找到適於中國患兒的目標，以幫助患兒更好的康復。

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