大黃牡丹湯，奇異搭檔效果棒！

小編導讀

牡丹雍容華貴，大黃救人無功，這兩味藥材若是組合到一起，乍一看，似乎有些怪異，然，著名的大黃牡丹湯，卻打破了這份怪異，方中大黃、芒硝、桃仁、牡丹皮、冬瓜仁，五味合用，共奏瀉熱逐瘀、散結消癰之功，創下了不少的神奇！今且一起來了解下這個方劑吧！

案例

張某，男，21歲。患者凌晨4時出現右下腹疼痛，於北京民航醫院查體：發熱不明顯，二便調。腹部平軟，麥氏點壓痛（+）。輔助檢查：血常規示白細胞總數17.9×109/L。尿常規鏡下可見白細胞2個。腹部B超提示：右下腹闌尾可見一2.5cm×1.8cm欠均勻偏低回聲，外形欠規則，邊界欠清，可見點狀血流信號，闌尾炎可能性大。醫生建議住院手術治療。刻下右下腹持續疼痛，陣發性加劇，腹部平軟。口乾，汗多，納可。脈細，舌淡紅，苔根薄黃膩。證屬瘀熱阻滯，張廣中主任治以大黃牡丹湯原方：大黃9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3劑，水煎服。

2010年5月7日診：患者訴服藥一煎後即疼痛減輕，1劑藥物服完已基本無疼痛，服藥2劑後疼痛完全消失。

體會

大黃牡丹湯出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證並治第十八》：「腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下之。大黃牡丹湯主之。」原方為「大黃四兩，牡丹一兩，桃仁五十個，瓜子半升，芒硝三合」。原煎服法為：「上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。」大黃、芒硝瀉熱軟堅、宣通壅滯，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蔞子、冬瓜子之爭，但功用總為排膿散壅消腫，甜瓜子擅於化痰、排膿，膿成者宜之；瓜蔞子擅於清肺、滑腸，肺熱便閉者宜之；冬瓜子擅於消癰、利水，膿未成者宜之。一般情況下三葯可通用，也可同用，本案中所用為冬瓜子。諸葯相合，共奏化瘀瀉熱消癰之功。因患者煎服不便，故此五味藥物同煎。

關於「有膿當下，如無膿，當下血」的爭議

患者身熱、汗自出，考慮有里熱，且患者痛有定處，為瘀血之徵。病機為瘀血與熱毒阻滯，故予大黃牡丹湯很快治癒。原方後的「有膿當下，如無膿，當下血」歷來備受爭議。大多數醫家認為此方用於腸癰初起尚未成膿者。如《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：「此時若脈遲緊，邪熱正蝕血肉，為正在釀膿之兆，其膿未成，可以大黃牡丹湯下之，當下出瘀血。其脈洪數，熱邪腐膿已成，熱勢復張於脈中……完全成膿者，方不可服。」亦有一些醫家認為此方既可用於無膿者，亦可用於膿已成者。方後註明言「有膿當下，如無膿，當下血」，指膿已成者，服藥後下膿或瀉下；膿未成者，服藥後下瘀血。清代醫家尤怡與楊旭傑所著的《金匱要略心典》即曰：「大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當下，無膿當下血。」

關於便秘一症

大黃牡丹湯使用時多有便秘一症，發熱臨床觀察可有可無。筆者曾治一30歲女性高某，因面部色斑、痤瘡，與大劑量小青龍湯原方服用一個月後，面部出汗向正常轉變，色斑、痤瘡大減，卻出現大便干，白帶帶血，右下腹疼痛劇烈的急性癥狀，當地醫生考慮「急性闌尾炎」，欲治以大劑量抗生素，患者詢於余，處以大黃牡丹湯原方（考慮膿未成用冬瓜子），芒硝劑量較大，囑咐逐次沖入湯藥中，未瀉則加，得瀉則止，疼痛消失則余葯勿服。

患者複診時訴服藥一煎即得瀉，疼痛大減，服藥一劑半，疼痛消失，遂停葯。後繼續用辛溫藥物治療色斑、痤瘡，未再出現「大便干，白帶帶血，右下腹疼痛」情況。

欄目：經方學堂/欄目主持：劉觀濤

新媒體編輯：王丹

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