網診經驗交流帖：小柴胡秒殺中暑嘔吐案
中醫書友會第1073期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：網診雖不提倡，但卻是每個中醫都沒法迴避的問題。本文作者毫無隱瞞地描述了他網診的經過和分析問題的思路，是想和廣大書友交流，共同提高。在純粹的學術交流之外，歡迎大家把自己的網診經驗和教訓彙集一下，幫助更多中醫人。（編輯/瓦力）
夏季嘔吐小柴胡顆粒秒殺案
作者/雪山來客
《傷寒論》之「傷寒」，可以有狹義和廣義兩個概念。狹義的傷寒僅僅指感受了風寒所引發的急性發熱病症，而廣義的傷寒還包括了感受「風寒暑濕燥火」所引發的各種病症，總括了「外感六淫」而引發的一系列疾病。因而，此例夏季外感暑熱引發的急性中暑症應該屬於廣義傷寒所研究和治療的對象。
夏季中暑症是一個常見病，如果不及時正確治療可能會造成嚴重的後果，甚至導致休克或死亡！這是一個網診病例，供諸位參考。
7月22日大暑，27日這天正好是中伏第一天。患者是安慶市某寺一位40多歲尼師的媽媽。去年國慶節後我去該寺院義診了幾天，事後加上了幾位出家人師傅（尼師）的微信。
這個嘔吐案例，當地所有的人統統認為是中暑症。（一般來說，中暑症應該是很簡單的，喝十滴水、用人丹等，發熱夾濕服用藿香正氣液，心臟難受就用丹參片等不就行了嗎？）最後，患者已經被送去吊水了，但是嘔吐依舊。其實這個病例更準確說，應該是由太陽餘熱輻射造成的熱輻射症。
2016.07.27早7:00求助
@尼師： 阿彌陀佛！請問老師一個問題，中暑了喝水吃東西都吐咋辦？
筆者：你中暑前有沒有喝冷飲之類的冷食？這個問題很重要！請問你是一喝水立馬就吐，還是不定時的嘔吐？這兩個情況的治療方案根本不一樣的！（按：此為排除法。如果夏季喝了冷飲之類後，也可能造成劇烈的嘔吐，下喉即吐，這應該是吳茱萸湯症。）
@尼師：不定時吐。（按：不定時嘔吐就完全排除了吳茱萸湯症。）
筆者：請問嘔吐出現前有沒有喝冷飲之類？如果你希望繼續讓我診斷，請你逐個回答問題！（按：她還是不回答冷飲問題，但回答了不定時嘔吐，這應該是小柴胡湯症的癥狀。）
@尼師：現在在醫院掛水了，昨天一天沒吃，喝水都吐，人受不了了，又是老人家！她喝葯就吐！我也不想她掛水，大家都催著去！老師有什麼單方啊？
筆者：那到底是不是中暑呢？還有哪些中暑的癥狀？如果不是中暑，就不應該按照中暑治療！你好像是代替她人回答問題的吧？（按：為確認小柴胡湯症，還需要排除中暑症。）
@尼師：就是中暑哦！
筆者：有很多其他原因也能導致嘔吐的，所以需要確診到底是何種原因導致嘔吐的？
@尼師：前天是大暑節氣，太陽最厲害也最熱了，下午5多鐘太陽已經落山了，她去水泥地上面收拾乾菜，她說地面太燙了，有像火一樣的熱氣往她身上撲！
筆者：請你說說還有沒有中暑的其他癥狀？中暑絕對不僅僅是一個嘔吐的癥狀！
@尼師：她晚上就感覺身上火火噗噗的，火燒熱不退，晚上她沒告訴我，一夜沒睡，到早上就不行了，感覺噁心！
筆者：發燒了沒有？體溫是多少？
@尼師：體溫正常，藿香藥水喝也不行！都吐！我弄點醋水喝不吐，其餘喝啥都吐！（按：喝了點酸醋就不吐了，典型的肝鬱氣滯導致的肝氣上逆症！基本上可以鎖定於肝膽系統問題了，但為搞清楚肝氣上逆症的嚴重程度，於是下面從最嚴重的眩暈症進行問診。）
筆者：頭暈嗎？是不是眩暈症？
@尼師：就是吐以後了頭有點暈，心裡有點抖抖的感覺，老人家平時就身體虛。
筆者：有沒有覺得天暈地轉的感覺？（按：這是眩暈症的一個典型性癥狀！）
@尼師：那還不！就是吐了以後肚子里空了，沒東西吐了，頭就有點難受。老人家是我母親！七十多歲了！（按：問了半天才搞清楚患者的身份和年齡！）
筆者：還以為就是你本人呢！心裡抖抖的感覺就是心悸，心氣太虛了。頭頂上正中部位有沒有覺得脹脹的感覺？（按：頭頂正中脹痛就是厥陰頭痛，肝陰虛導致的肝氣上逆症，如果嘔吐伴隨著頭頂脹痛，就應該服用百合固金湯加減之類方劑，滋陰降火，收斂肝氣。）
@尼師：是的！她說頭上沒有其他癥狀，就是額頭有點難受。
筆者：覺得很熱的時候，身上有沒有出汗呢？你說額頭部位，是不是太陽穴的上方？
@尼師：她說有點出汗，主要是她昨天晚上沒跟我說。水泥地上曬了好些乾菜，她說水泥地面像有火往她身上撲，像中毒一樣。是前額額頭難受。（按：如果出汗太多了，就可能是虛脫型出汗，再加上明顯的熱症就需要趕快大劑量服用生脈飲之類湯藥了。但是答覆是相反的。上面幾方面的提問屬於發散性思維，排除各種其它的可能性。）
筆者：知道了！實際上應該是天氣太熱了，導致她虛脫！年紀太大了體質差，身體素質不行就虛脫了，這和中暑還是不一樣的！
@尼師：我母親是身體弱虛。
筆者：咽喉乾燥嗎？脅下有沒有覺得不舒服？脅下，也就是胳肢窩下面覺得怎麼樣呢？（按：排除其他幾種情況後，集中從小柴胡湯症提問：心煩喜嘔，咽干目眩，偏頭痛，脅下痞硬，心下悸，微熱或者是往來寒熱……屬於收斂性思維，最後認可並鎖定某個《傷寒論》對應的證。）
@尼師：她說也沒有什麼，就是吐得心裡難受。
筆者：知道了。實際上應該是天氣太熱了，導致的虛脫，肝氣上逆侵犯心包。先讓她喝小柴胡顆粒一包，用開水加上點醋調服即可！一天三頓，先這樣吃吃看吧！有啥情況再聯繫我！
@尼師：謝謝老師！（直到上午9點整，問診才全部結束。）
中午12:14分回訪
筆者：現在怎麼樣了，還嘔吐嗎？
@尼師：吊水快吊完了，馬上回寺院去了，回去後再服用小柴胡顆粒！
筆者：阿彌陀佛！那就好！如果喝了小柴胡顆粒覺得好，就接著再喝一次吧！
次日早8:42再次回訪
筆者：小柴胡顆粒吃了幾次了？現在情況怎麼樣了？
@尼師：現在就是頭暈，沒力氣！
筆者：哦耶，知道了！（事後回訪，說回寺院後一共喝了4包小柴胡顆粒，喝了第一包以後就不吐了。在醫院吊水時喝水都吐。）
經驗總結
網診的難度在於無法直接面對患者，所以望聞問切、四診合參這些中醫的必備診斷方法就無法全面施展了，此時唯一可能憑籍的就是儘可能詳細全面地進行問診了。
因此，掌握先發散，進而收斂鎖定於某個症的雙向問診技巧顯得格外重要！當然這些問診技巧對於中醫師的面診來說也是必須掌握的一門本領。
①第一個技巧就是「排他法」，從所有可能的病症中逐個排除和否定不可能的那些病症，例如此例中就逐個排除了吳茱萸湯症、單純性中暑症、典型性眩暈症所導致的嘔吐等，這屬於發散性思維模式。
②第二個技巧就是「歸納法」，把經過第一步用排他法篩選出的可能性最大的那個病症，再進行歸納確認。此例中可能性最大的就是小柴胡湯證，具有心煩喜嘔（但服用酸醋不吐）、心下悸、頭痛發熱（患者自己主觀感覺發熱，儘管體溫計測試屬於正常值）。歸納法屬於收斂性思維模式。
筆者便是通過正反兩個方向的確認，最後歸納提煉出小柴胡湯證的癥狀一共有四個，加上服醋不吐這個重大參考癥狀，還猶豫啥？趕快讓老太太喝葯吧。最後證明一箭中的。
筆者讓她喝了一包小柴胡顆粒，嘔吐就停止了。
筆者還要說一點：如果認為小柴胡顆粒僅適用治療感冒發燒，那就是西醫或者是時方派觀點。西醫和時方派是治病，是定位於治中暑這個病。但《傷寒論》經方派的觀點是，有是證用是方！管它是感冒受寒，還是熱極中暑，只要有小柴胡症，就用小柴胡湯。
此例，說明了醫聖張仲景的偉大，《傷寒論》不朽！
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